倒查3年！官方出手严查，多家医院被罚

来 源：民营院长俱乐部

近日，一则来自某市医疗保障局分局的行政处罚通报，在行业内引发了不小的震动。

一家三级医院，在2023年1月1日至2025年5月31日期间，因对无指征患者开展过度检查，涉及30424人次，造成医保基金损失超75万元。 这不是简单的违规，而是一次周期长达两年半、针对自查自纠不到位的专项核查结果。

这并非孤例。 与此同时，某省医保局官网公布了对另一家医院的行政处罚，倒查3年（2020年6月1日至2023年11月30日），该院因过度检查、重复收费、串换项目等多项违规，被处以造成医保基金损失1倍的罚款，金额高达1506万余元。

监管的巨轮正在加速转向，从“自查自纠”到“抽查复查”，留给医院自我纠偏的时间窗口正在关闭。

01

“过度检查”成重灾区：那些被滥用的指标

医保飞检中，哪些检验项目最容易踩线？上述案例给出了明确答案。

通报显示，该三级医院对无指征患者大量开展的检测包括：血清肌红蛋白测定、糖化血红蛋白测定、甲胎蛋白测定、总前列腺特异性抗原测定，以及多项甲状腺功能、肝炎标志物检测等。

这些项目都是医保飞检中高频违规的“典型代表”。国家医保局此前通报的7家存在明显过度诊疗的医院中，有6家问题集中在检验项目上，问题如出一辙：

• 某市人民医院为2500多名60岁以上患者开展促卵泡刺激素、雌二醇等生殖激素测定，这些对老年患者几乎没有临床意义。

• 某市第一人民医院对1次住院患者无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测。

• 某医学院附属医院向6万多名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“β2微球蛋白测定”，向近4万名无风险患者开展“胱抑素测定”。

这些行为，轻则构成医保违规，重则涉嫌虚构检查服务欺诈骗保。 曾有医院因所有患者的尿液、粪便检验结果完全雷同，被查出系套用模板自行打印，性质极其恶劣。

02

政策红线已划：5月抽查复查，倒计时开始

这些案例不是“别人的故事”，而是全行业的一面镜子。

今年4月14日，国家医保局发布《持续开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作》的通知，要求极为明确：

• 4月底前，各医疗机构须完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，并主动退回违规基金。

• 5月起，国家医保局将组织全国范围的抽查复查。

这意味着，5月份的这场大考，将是“动真格”的。如果医院现在不主动“排雷”，届时就会被监管“精准引爆”。

03

防范过度医疗，监管与自律需双轮驱动

面对日益严峻的合规压力，民营医院唯有主动作为，才能行稳致远。结合多方建议，我们认为有效的防范路径如下：

1. 完善内部治理，从源头堵住漏洞
目前的法律框架下，对“过度医疗”的行政处罚手段仍有待细化。但这不意味着医院可以心存侥幸。建立院内过度医疗认定标准、责任追溯机制，将合规指标纳入科室与医生的绩效考核， 是院长们必须立刻补上的管理课。

2. 打破信息孤岛，提升监管协同
自2019年医保部门从卫健部门分离后，部分地区信息互通与执法联动有所减弱。专家呼吁，应尽快建立卫健、医保、公安、检察等部门的信息共享与执法协作机制。对民营医院管理者而言，这意味着违规的成本将不仅是经济罚款，更可能涉及多部门的联合惩戒。

3. 重视患者科普，主动化解信息不对称
过度医疗之所以能长期存在，根源之一在于医患间的信息鸿沟。有律师指出，医院正是利用患者的知识盲区实施违规行为。建议医院主动开展患者教育，公开诊疗路径与收费标准， 这既是合规经营的体现，也是重建行业信任、降低投诉风险的有效手段。

04

结语

从倒查两年半到全国抽查复查，监管信号已无比清晰：医保基金的监管，没有最严，只有更严。

对于每一位民营医院的管理者而言，当下的核心任务已不是讨论“如何应付检查”，而是“如何将合规内化为医院的生存底线”。过度检查的每一分不当得利，最终都将以数倍代价偿还。

在合规这条路上，“排雷”必须跑在“引爆”之前。