7月23日上午10点，国家医保局召开“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会，并正式发布《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）、《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》、《按病种分值（DIP）付费病种库2.0版》。 发布会现场。图源：国家医保局 2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版，今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》实施的第三年，DRG/DIP支付方式再次迎来重要革新。 截至2023年底，全国超9成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。 国家医保局介绍，随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。 为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了 2.0版分组方案。 《通知》还明确2.0版分组方案的执行时间点。原则上，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保 2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。 观察《通知》，此次 DRG/DIP 2.0版分组方案释放出对医疗机构和产业的极大善意，三年来各方对DRG/DIP支付方式改革的意见得到了充分反馈和解决，如特例单议机制、探索除外机制、提升医保基金结算清算效率、预付金管理等。 据介绍，“2.0版”重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术等的分组方法和分组规则进行了优化完善，以更契合临床实际。 用好特例单议机制 探索创新药械除外机制 特例单议机制 “特例单议”是DRG/DIP2.0版分组方案的最大亮点之一。医疗本身千变万化，医保支付方式改革也因此不断进行动态调整。“特例单议”成为DRG/DIP改革的“气口”。 《通知》明确，特例单议机制是 DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。 对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的5%或DIP出院总病例的 5‰以内。 统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。 除外机制 此外，地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调，探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。 据观察，为支持创新医药技术顺利进入临床，北京、上海、广东、海南等地陆续提出在DRG/DIP支付方面对创新药械除外支付，这次除外机制被国家层面纳入，更多创新药械企业将在此次改革中受益。 提升基金结算清算效率 全面清理应付未付费用 次年6月底前全面完成清算 文件明确，要求各地加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。 各统筹地区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。 要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重，将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合。 医疗机构不得将DRG/DIP 病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。 鼓励基金预付，向这类医院倾斜 《通知》提出，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。 定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。 基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等。 预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。 全面清理医保应付未付费用，今年9月底前启动 各级医保部门要及时足额拨付协议约定的医保基金，指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。 今年9月底前，各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。 探索将异地就医纳入DRG/DIP管理 DRG/DIP作为开展医保评价的重要工具，能够依托数据反馈完成就医费用差异的量化对比分析。截至目前，山东、浙江、广东、云南、山西等省逐步建立了省内异地DRG/DIP付费工作机制。 《通知》明确，鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。 总体而言，今后医保基金的结算清算水平将得到明显提升。于医疗机构而言，能极大缓解运行资金压力，提升管理运营效率；于药械企业而言，最直观的影响之一就是提高回款效率。 在医疗领域，医保、医院、企业间的“三角债”问题已积弊多年，随着集采、直接结算等模式推进，“医院-企业”结算难正在逐步被破解，基于国家医保局督导的全面清理行动，“医保-医院”欠款也迎来了解决曙光。 搭建谈判协商机制 定期公开“亮家底” 2.0方案要求加强医保医疗改革协同，包括意见反馈收集、谈判协商等机制搭建，且明确将定期公开医保基金运行情况。 强化意见反馈 各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。 对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于 DRG/DIP 分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。 完善谈判协商机制 各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业(学)协会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。 要建立医保支付方式改革专家组，由临床医学医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。 定期“亮家底” 各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求，定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度。 鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。 上下滑动查看更多
图文来源：国家医保局、赛柏蓝器械
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