当前，我国共有县级行政单位（不含市辖区）1871个，覆盖县域居民超过9亿人，占全国总人口的70%以上；作为县域内医疗卫生服务的重要载体和医共体龙头，县医院的高质量发展紧要而迫切。
在国家全力推进医保覆盖，特别是新农合医保并入的这10来年时间里，各级公立医院都得到了长足的发展，很多小门诊楼拔地而起，发展成了窗明几净的漂亮高楼，其中县级医院发展也取得了很大的成效，特别是华东经济较为发达地区的区县级医院，大部分都达到了三级医院的标准，升为三甲医院的也不在少数，大有和市人民医院拼一下刺刀的架势。但在当前DRG以收定支、经济放缓医保总额下降、政府财政投入下降等多重因素挑战下，区县级医院大部分都存在着债务高企、连年亏损、人才断层等问题，离国家卫生健康委印发的“千县工程”县级医院综合能力提升工作方案(2021-2025年)，还有很长的路要走。
笔者在最近几年中，实施了数家苏皖地区的县级医院，就以这几家医院为样本，利用SWOT工具，谈一谈现阶段区县级医院运营管理的思路和方向。
县级医院是个正儿八经的夹心层，对辖区内数十家乡镇卫生院来说呢，毫无疑问的大哥，对开车只要一小时不到的市人民医院或高铁不到两小时的省级医院来说，又是十足的小弟弟。
以对下来说，医联体是把双刃剑，国家这些年对基层医疗机构的支持也挺大，很多镇一级医院也有不错的诊疗能力，甚至其中不少是二甲医院，肯定很多病源选择了就近就医，看起来造成了县医院的流量被截留，但实际上这和县域内县-镇-村三级医疗机构的定位有关，不能简单的看待这个问题。
以苏南某县级中医院为例，该院在医联体上采用了两个措施两个方向来发挥县域龙头医院的优势。其一，对内早早的布局了胸痛、卒中、创伤三中心的建设规划，院级层面对三中心建设做了五年计划，计划以质量指标、工作量指标的形式，确定三中心每半年的目标，并进行相应的考核，逐年稳步推进三中心的诊疗能力；其二，对外加强对医联体成员单元的培训及联系，特别是培训工作和远程会诊纳入半年期的考核内容中；其三，医联体成员单位对应的急诊医生，以多点执业的形式，在龙头医院注册，分享三中心的考核成果；其四，作为反哺手段，同时也为了降低自身的平均住院日，该院积极以神经内科、肿瘤科、康复科为支点，积极支援培训有条件的乡镇卫生院，将中风、肿瘤终末期、老年失能等类型的病人，在治疗期就邀请乡镇卫生院医生参与治疗，并在病情好转得到控制后，将病人下转至离家最近的卫生院进行康复修养，该院专家定期下乡持续对该病人进行查房，并进行中草药、膏方等同质化服务支持。
以对上来说，县级医院在市级或省级医院面前，除了重叠的竞争关系外，是否也能像医联体一样，基于自身定位进行合作呢？
以闽南地区某省级医院为例，该院呼吸内科非常强大，辐射周围方圆几百公里的区域，有四个病区一个监护室，床位使用率常年高于110%，平时就一床难求，很多外地病人得住酒店等床，更别说流感高发季节了。该院后来与周围150公里以内的多家县医院展开合作，纤支镜下治疗的病人，1-2天内病情稳定后，即转入县医院进行进一步的观察和恢复，该科室的平均住院日也下降到3天左右。而对应的县医院呼吸内科，获得了大量的高质量病人（虽然第一手处理不在本科）的后续治疗经验，逐步开始开展自己的纤支镜治疗操作。
收治结构对县医院来说，可能比收入结构更为要紧，因为收治结构不变，收入结构玩出花来，上限也有限。从国考成绩上来看，收治结构极大影响医疗服务性收入占比和三四级手术占比，这两项是容易失分项；从DRG的年终清算考核来说，收治结构极大影响了CMI值是否下降指标，想想看DRG考核，不是DRG结付哦，考核损失的是DRG的总盘子，轻轻松松被考核掉上千万，这上千万怕是没有2-3个亿业务收入挣不回来。
以苏北某150万人口大县的县人民医院为例，该院之前的绩效方案是以收治病人量和床日数为主来统计工作量的，该院医生什么病人都想往病区收，压床的优先收，造成该院药占比奇高、职工人均医疗收入较低、每床日非药耗收入600多元（江苏省笔者参与的项目中，该值三级医院平均为1000左右，三甲医院在1200左右）、手术病人占比不足25%。造成看起来病区很忙，医生写病历很忙，护士跑着补液很忙，检验科也很忙，绩效奖金发的很高，年底一看医院巨幅亏损，国考指标还下降，卫健委表态再不改进明年要摘三级牌子了。
对收治结构来说，笔者认为要从如下几点去考量，第一、鉴于县医院承上启下的夹心层位置，需要考虑哪些科室是进攻性的，需要鼓励扩张的，比如患者基数大的，患者就近就医更方便的，RW值相对较高的，符合五大中心建设的，能较大程度提高三四级手术占比的这些病种；哪些科室是防御性的，比如患者基本不可能选择县医院的，基本都要去省级医院的、需要特殊仪器设备的病种，守好自己的一亩三分地即可。考虑的要素可以从专家资源、投入产出、疾病谱分布等因素出发，这里从运营的角度提一下床日成本因素，哪些病种从诊疗能力看起，和省市级的医院有高度重合的，但诊疗床日成本，是低于他们的机会成本的，那这些病种就可以鼓励发展，医院根据各种因素的平衡，编制出重点病种目录，直接考核到门诊收治医生和管床医生，旗帜鲜明的对收治结构进行定向引导。
收入结构的改善对医院降本增效来说，是第二重要的一环（第一重要的是提高效率，详见号内另一篇文章），重要性大家都知道，也喊了好多年了，国考专门加入了医疗服务性收入的考核指标，福建省在七八年前就开始实行腾笼换鸟政策，降低检查检验的价格，提高诊查费手术费等。
引导收入结构改善，笔者认为有如下几种措施：第一、充分利用好DRG工具，对同一DRG组的费用明细，进行不同管床医生间、不同医疗组间、不同科室间、不同医院间（可以寻求第三方公司协助）的差异化分析，找出最佳的组合；第二、利用第一点，对全院DRG例数最多的前20-30个DRG组，设置标准临床路径，再利用临床路径管理工具，稳住住院部分收入结构的基本盘，对于组数相对较少的罕见病和疑难杂症，给予临床更大的自主权；第三、充分利用护理人力资源，在各DRG组的治疗方案中，插入中医适宜技术，可以进一步改善病种收入结构，还可以消化护理人力成本，提高护理待遇和满意度；第四、门诊药占比考核到个人，根据专科特点制定各科门诊标准药占比，以每年压降3个点左右（根据测算，药品集采带来的药占比自然下降幅度在1.5%-1.8%左右）的管理预期进行考核，直接和个人工作量挂钩。
在指导一些医院做运营管理或绩效改革的时候，牵头科室往往是财务科，或者是财务科下属的二级科室核算科，只有个别三甲医院才设置了经管科或运营办。即使是设置了运营办的医院，日常工作也就做绩效核算和发放工作，最多也就把门诊人次、收治人次等常规工作量指标做个排名，做个同比环比，鲜有医院在开展真正意义上的运营工作。有些院领导有这个想法，但不知道怎么组建这个科室，经常问我们财务科哪个同志适合来干这个岗位。我一般跟院长说，这个岗位对会计知识没这么依赖，但一定要对医疗熟悉，最起码要熟悉哪个科收治的是哪种病人，需要哪些资源、哪些技术来治疗这些病人，来个近40岁的护士长干这个岗位最好了，这个护士长主要负责给各科室“找茬”，找出各科室运行过程中的毛病，比如市场占有率、病人年龄段、各职称人均负荷、各职称门住转换、各病种次均药费下降趋势、各病种高值耗材国产化率等高阶指标，统计工作就再搭配一个会计，一个会SQL查询的信息人员。
运营办除了日常发放绩效之外，主要工作就是对找出来的“茬”进行长期跟踪。第一步是学习和沟通，运营办派员以观察员的身份，观察对应科室1-2天的日常工作是如何开展的，会碰到哪些障碍，在加深临床业务熟悉程度的基础上，再和对应科室一起分析该指标背后反应问题的底层逻辑；第二步是P，和临床一起制定该指标的改善计划以及改善目标；第三步是D，监督临床改善计划的执行；第四步是C，按计划比如三个月，逐月检查该指标的改善情况是否符合预期，不符合的提前干预，当然是通过沟通的方式干预；第五步是A，最终由运营办整体评估该case是不是可以结束转入下一个指标，还是延长改善周期，进一步观察。
运营办的工作牵扯到多个部门的协作，运营办没有“尚方宝剑”很难开展有实质性的工作，运营工作需要一把手直接牵头领导。
绝大部分县医院都受困于人才缺失，领军人物先不说，有些县医院的科室，连正常能单独值班的医生都有点安排不过来，说到这些，医院总是和我抱怨说我们医院财力有限，平台也不比大医院，即使招了人才过来，一年两年下来人家对待遇不满意就走了。
在这我想分享一个小故事，之前在苏南某二甲医院做绩效改革指导时，面临了一项困扰院长很久的困难，内外科之间贫富差距巨大，内科科室副主任以上绩效轻松15000，主治10000多，冬季那就更高了。外科科主任常年拿个6000多，基本拿不过内科的主治，和住院医差不多吧，这样的分配体系下，外科能留住人才吗？那内科之间就风平浪静吗？也不是，该院导管室还在建设，心内科和神经内科都是以保守治疗为主，绩效也不高，内科中内分泌科是全院绩效最高的，门诊病人多，住院病人也多，按工作量核算，怎能不高呢。听起来没毛病，我科病人多，工作量大，绩效就是很高，谁叫你没病人呢。
100个病人就是10个病人的10倍功劳吗？在这家医院的临床访谈过程中，有一个主任的话给我了启发，他说病人数量一定要考虑疾病谱的分布以及诊室的位置，以内分泌为例，今天王主任坐诊，一上午能有50个门诊病人，收治3个住院病人，难道我李主任去做在那间屋子里，就没有50个门诊病人了吗，或者换个小张医生去，保守点30个病人也有吧。我一听有道理啊，有些科室天生就是病源多，有些科室天生就是赚钱，所以在不同科室间，100个病人不是10个病人的10倍功劳。
后来这家医院的绩效考核方案中，对病人收治数量和三四级手术台次进行了基数核定，在基数范围内，大家一样的绩效标准，超过基数的再进行奖励，对达成目标的，额外进行大额奖励。比如内科下达了医疗服务性收入增长的考核指标，外科下达了三四级手术台次增长的考核指标。
再以上文中提到的苏南某中医院三中心建设来说，都是急缺人才的科室，一开始这些科室工作量都不行，但院部并没有按工作量考核发放绩效，也没有直接补贴或保底发放，而是制定科学合理的成长目标，完成目标就可以兑现相应的报酬，从而留住了这些人次。
从中心建设的角度看，依托于县域人口优势，县医院先从肿瘤防治、慢病管理中心入手，再积极推进微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护中心的建设，特别是三级县医院，软硬件完全具备五大中心的建设要求，院部层面要在病种收治、工作量核定、目标考核等维度上，对五大中心进行扶持。例如介入手术进行放射倾斜，微创手术独立于三四级手术单独奖励，无痛技术从诊断科室端进行鼓励，重症监护技术如呼吸机、CRRT、肺扩张等进行倾斜，医务部门制定ICU转入转出指导意见等等。
位于长江边的某个三级县医院医保科长和我说过一句经典的话，想升官就听卫健委的，想活命就听医保局的。说的很直白，医院的钱袋子掌握在医保的手里，以前医保按县统筹，县医保无论如何也要保住县医院这个“亲侄子”。但现在医保都按地市统筹，很快就要推行全省统筹了，县医院不积极研究主动拥抱DRG，那就真没活路了。
关于DRG网上文章很多，怎么管理怎么评价也很多，今天笔者不谈这些，就谈一点，DRG不只是医保的工具，更加是医院管理的工具，很多老的思维方式，应该转换成DRG的思路去思考。从这个意义上来说，DRG更是一种思维方式。
比如关于损益，最直接的损益思维是什么，是科室收了多少钱，支出了多少成本，还赚多少钱。随之配套的绩效核算方式就是你们科收入减去支出乘以8%，我们科乘以10%。初进入DRG时代，成本的思维进化成收了病人10000元，医保只结算给我8000元，我亏了2000元，所以要扣科室300元。这下好了，疑难杂症我不收了，手术我不做了，ICU我不转了。现在DRG已经实行两三年了，真正的DRG视角下的成本该是什么样的呢？
笔者认为有三个主要因素。第一、假设某病种，医保的结算标准是10000块，那我在保障医疗安全和规范的前提下（以下所述均以此为前提），我做到多少是合适的呢？有的医院认为自己做到7000，可以从医保那赚3000，给科室发600奖金，院部还留2400结余，美滋滋。苏州地区某医院就是这么做的，临床可都是高级知识分子，脑子转的很快，这家医院临床是怎么应对的呢？有一部分科室高套编码，病程记录里增加并发症描述，住院天数滞后两天，把编码上升到15000那一档，多拿1600绩效；还有一部分科室呢，低标收治病人，把全市平均要10000块看好的病，用4000就看好了。最终的结果是这家医院医保结付率在低倍率区间的，比例达到了38%，由此可见，用医保结余空间差价的视角来看待DRG，是有严重问题的；
第二、医保给我10000块，我收病人10000块，我就盈亏平衡吗？显然不是的，我们只要代入两个极端例子就很容易明白了，我给病人开了10000块药品呢？我怕还亏损了500块呢（经测算，药品成本率大概是105%）。如果我是康复科，做了10000块钱运功康复训练呢，我好像赚了7500（医生工资、设备折旧、房屋折旧都是固定支出，不能算成本，你收1元是这些成本，收100还是这些成本），只需要发2500的绩效即可。所以，具体赚了还是亏了，不能看科室直接支出的成本，也不能看病人账单上总金额是多少，应该审视这张账单是由哪些项目构成的。
第三、我科室的医保账单是100万，医保给我结算了100万，我盈亏平衡，我就万事大吉了？显然也不是，在没有DRG的时候，科室收入100万，最多看看药品多少，材料多少，治疗费多少，检查检验多少等等，现在有DRG工具了，审视结构应该以病种为单位，纵向来看，同一个DRG组内，各病例的方差是多少，中位值是多少，极大和极小病例间的差异是什么原因造成的，有没有可能是编码错误或病案首页漏填错填引起的？南京某医院，因病案首页质控引起的医保结算亏损，比例接近30%；有没有可能偏高病例都集中在某个科或某个医生那里，有没有可能这个医生的某个习惯，推高了这些病例的费用？；横向来看，各同类型科室间，同一DRG组表现怎么样，在哪个科成本最低，要不要科室间做差异化发展呢？
县医院另一大优势，就是工作人员基本都是本地人，影响力在辖区内巨大，私域流量满满，正常亲朋好友都会找认识的医生来住院。但往往都是比如某同学在县医院消化内科的，哪天肠胃不舒服想做个胃镜，会联系一下老同学。但哪天呼吸急促，胸口发闷时就不会想到老同学了，首先想到去市里面看看吧，县医院只认识这个消化科的老同学，他又不懂肺上的毛病。
如何加速传递县医院的价值，特别是跨私域呢？笔者认为第一公众号要多做科普类的宣传，特别是一些潜在疾病的初期自我诊断，不要老发领导今天去哪了，哪个领导来医院检查之类的新闻，一般老百姓真没兴趣知道这些；第二加大医生个人影响力的传播，充分利用新媒体的渠道和力量，宣传部门要帮助推出几个明星医生；第三，加强临床科室间的业务沟通，本院掌握了哪些先进技术，获得了哪些诊疗效果，要通过各位临床医生和护理人员进行传播，而不是只是行政后勤人员一键转发下朋友圈。笔者就曾在苏中地区某医院临床调研时发现，有些科室都说不清隔壁科室技术怎么样，能开展哪些手术，医技科室最近开发了哪些新技术等信息。
包括增加消费型医疗如医美、口腔、辅助生殖等、加大义诊的覆盖范围和信息统计等，管床医生参与回访，增加患者粘度、聘请专家扩大影响力等等，篇幅有限，就不在赘述了，想必读者朋友们早就深谙此道了。
来源：医院经济管理
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