价格是社会资源流动与分配的重要依据，更是关乎公平与效率的关键要素。早在2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就将规范医疗服务价格管理、建立科学合理的医药价格形成机制列为重要的改革任务。近年来，随着医改的深化，“三医”协同发展和治理迈出新步伐，一些地方在医疗服务价格改革方面的探索取得了新成效，走出了新路径。 我们聚焦医疗服务价格改革，为读者介绍福建三明、湖南湘潭、云南玉溪相关改革的做法与思考。 本期文章介绍玉溪市医疗服务价格改革的经验与思考。
根据工作部署，2023年，玉溪市经评估启动了试点后的首轮医疗服务价格调整工作，并于2023年12月20日落地实施，共涉及778个医疗服务项目。
该轮调价是对医疗服务价格改革试点新机制的有效落实，体现了价格调整以结构调整为主，增量调整为辅的指导思想。下调的主要是大型检查和化验项目，上调项目向儿科、妇科、中医、精神、病理项目适当倾斜，价格调整风险总体可控。此次医疗服务价格改革的最大亮点是调价过程公立医院全程参与，全市所有公立医院均参与了报价，报价共经历了三轮。从2024年第一季度监测数据来看，医疗服务价格调整效果显著，有效提升了医疗服务收入占比，该指标同比提升了3.4个百分点，改革试点取得阶段性成效，符合改革预期目标。
医疗服务价格涉及多方面利益的深刻调整，不能不动，也不能乱动。玉溪市医疗服务价格动态调整着重抓好事前事中事后全过程。事前做好评估，建立调价启动和约束机制，选取患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保承受能力等46项指标，将改革目标、价格功能嵌入机制和规则中，通过“指标体系+定期评估”解决预期管理和调价窗口问题。事中充分发挥公立医院的专业优势，引入医疗机构参与报价，公立医院算账准不准、合理不合理决定了调价意向能不能实现，在总量调控下，医院充分掌握调价主动权，从而将公立医院自身的能动性激发出来。事后注重监测考核，及时跟踪评价调价对医疗行为、医疗资源、医保基金的影响，使价格管理和医院运行之间形成正向互动关系。
在试点中，为避免医院冲高报价、只增不降，玉溪市合理设计报价规则，要求医院报价方案调降总量不得少于调增总量的30%，引导医院扩大调价总量。在调价总量分配上，着重突出技术劳务价格，坚持“三个60%”，即价格结构中，技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调整范围，且此类项目的数量和金额占比均达调价总数和总金额的60%以上，按照性价比由高到低的顺序，符合规则的项目才能进入调价预算盘子。
首先通过价格新机制的建立，更好地解决了价格调整制度化建设和调价窗口选择问题，确保调价工作有章可循，调价过程安全可控，避免了“拍脑袋”人为主观调价的情形。其次是优化了医疗服务价格结构。首轮调价一批价格处于低位、技术劳务价值高的项目价格得到上调，包括手术、治疗、病理类等，对群众就医涉及面比较广的螺旋CT、磁共振等大型检查项目和血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清胆红素测定等肝功生化检查项目价格适当下调，正面回应对医院、医务人员技术劳务价值的认可。第三是初步培养了一支懂价格管理的人才队伍，从根本上提升了医保和医疗机构医疗服务价格管理能力，推进价格管理和医院之间的良性互动。
价格改革不能只关注补偿，补偿的背后实际上是资源的调整和利用。按照制度设计，在调价总量分配上，玉溪市对儿科、妇科、肿瘤、精神、病理等学科以及中医医疗服务等倾斜，促进医疗机构加强薄弱学科建设，从而保障人民群众获得高质量的医疗服务，首轮调增的713个项目中，此类项目占比达到33%，对于核磁、CT等大型设备检查治疗，则同步推动降低价格。通过价格机制，引导高等级医院把发展重心放在难度高、需求矛盾大的项目上，把不该干的事放下去，避免医院发展重心与定位背离。
比如，脑深部电极置入术，也称“脑起搏器术”，属于4级手术，由于技术难度大，手术费用偏低，耗材费用高等因素，玉溪市一直未能开展该项业务。2019年，通过对“脑深部电极置入术”医疗服务价格进行调整，从1400元/次调整为2240元/次，调增了1.6倍，目前玉溪市该项手术已实现了零的突破，在解决患者痛苦的同时，也避免了患者外出治疗，节约了医保基金，减轻了患者个人负担，为公立医院高质量发展奠定了基础。
平衡好患者利益、医院发展、医保基金安全是医疗服务价格改革的难点，也是价格新机制建立的根本。从玉溪市的实践来看，首先是要建立适时的调价和约束机制。玉溪市选取了患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保承受能力等46项指标建立了评估体系，将激励约束机制和公立医院高质量发展相联结，公立医疗机构只有在规范诊疗行为、控制成本和费用，优化服务和收入结构等方面下功夫，才有助于打开医疗服务调价窗口、扩大调价总量。其次是把握好调价总量，严控医疗费用过快增长。根据患者和医保承受能力确定年度价格调整总量，在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，发挥好价格工具的杠杆作用，让患者、医务人员、医疗机构共享改革红利。比如玉溪市首轮动态调价就突出结构调整，在调价的过程中，更看重“人”的因素，将涉及患者面广的项目价格下调，能体现医务人员技术劳务价值的项目价格上调。根据2022年的数据测算，本轮65个下调项目，全市各级公立医疗机构涉及1205万人次，调减金额3600万元；713个上调项目，全市各级公立医疗机构涉及1198万人次，调增金额5272万元。从人数看，下调项目对群众的影响更大，从金额看，改革也向公立医院释放了实实在在的红利。
目前来看，玉溪市医疗服务价格改革还存在医院主动适应改革的意识还不够强，比如申报下调项目缺乏主动性；信息化建设滞后，严重影响改革质效；医疗机构精细化管理水平离精准报价还有一定差距。下一步，玉溪市将结合实际，充分听取意见建议，进一步修改完善动态评估及报价机制，激发医疗机构参与改革的内生动力；以玉溪公立医院改革与高质量发展示范项目建设为契机，加快玉溪健康大脑医保支撑平台建设，不断提升医疗服务价格管理信息化水平，为改革提供良好信息支撑；加强医疗服务价格管理队伍建设，应用好中国人民大学合作团队的智力支持，服务全市公立医院高质量发展。
文：云南省玉溪市医疗保障局、玉溪市卫生健康委供稿
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