DRG支付改革下，二级医院该如何调整运营策略？

DRG支付方式改变了传统按项目付费的模式，转变为按病种付费，从而有助于激励医疗机构提高服务质量并促进医疗资源的合理配置。在我国，DRG支付方式改革已成为深化医保制度改革的一个重点。特别是在二级医疗机构，这一支付制度的实施对于优化医疗机构的运营策略、提高医疗服务质量以及改善患者的就医体验都产生了深远影响。

本文以江西医学高等专科学校第一附属医院（以下简称第一附属医院）为例，探讨DRG支付改革下，二级医院应如何调整其运营策略，以适应新的医保支付制度，提高机构的运营效率和医疗服务质量。

第一附属医院是一所专科特色突出、按照大专科小综合模式运营的公立二级甲等综合医院。目前，编制床位260张，实际开放床位365张；设有22个临床科室及10个医技科室。2022年，医院门诊服务量为201658人次，出院9242人次。作为一家二级综合医院，体量不大，病种不丰富，且大部分病组权重费率无明显优势。因此，如何按照医保部门的部署和要求，稳步推进DRG付费改革落地，成为一项全新的挑战。

第一附属医院立足院情，按照“转观念、建机制、促联动、求实效”的指导思想，建立院内医保、信息、病案、质控、医务、药械等多部门联动合作机制，形成责权明晰、齐抓共管的工作局面，保障医院DRG付费改革稳步推进。

第一附属医院是上饶市首批DRG付费改革试点医院，于2021年8月1日进入DRG模拟付费试点，自2022年1月开始正式实施DRG付费。医院管理层对DRG付费改革高度重视，试点运行以来推进了一系列工作。

一是加强组织保障。DRG付费作为一种新型医保支付方式，其有效实施离不开强有力的组织保障。为此，医院首先成立以院长为组长的领导小组，确保改革方向正确、政策落实有力。领导小组下设工作专班，由医疗、护理、财务、信息等相关部门负责人组成，具体负责DRG付费的日常管理和协调工作。

在模拟付费阶段，医院还设立了费用测算组和分组论证组。费用测算组主要负责根据历史数据，对DRG分组后的费用进行初步测算，为后续的付费标准制定提供参考。分组论证组则主要负责对疾病分组进行论证，确保分组的科学性和合理性。两个小组密切协作，共同为DRG付费的模拟运行提供有力支持。

进入付费阶段后，医院医保、病案、信息等部门之间的联动沟通显得尤为重要。第一附属医院细化各部门的职责，明确沟通流程，确保信息畅通、数据准确。其中，医保部门负责与上级医保机构对接，确保付费政策的顺利执行；病案部门负责病案的整理与归档，为付费提供准确的数据支持；信息部门负责系统的开发与维护，保障DRG付费的信息化运行；医疗部门负责确保医疗服务质量，降低诊疗成本；护理部门关注患者护理需求，提高护理效率；财务部门负责DRG付费的财务核算与监督，确保资金使用的合规性。在明确各部门职责的同时，医院DRG改革领导小组建立了DRG付费的监督与考核机制，对实施过程进行全程跟踪监督和评估。

二是开展多轮次宣传培训。首先，通过预热式宣传打消“懵”的心态、克服“怕”的心理、消除“套”的预期，强化“合规”的意识。对相关政策文件，医院分层级开展宣讲解读，让全院人员深刻理解DRG付费改革的必然性和必要性，提升主动投身改革的自觉性。其次，采用“外请专家+内部培训”的方式，分科室、分专业学组开展《病案首页书写规范和全流程质控》《疾病、手术操作分类和疾病编码与DRG应用》《DRG分组规则介绍》等专题培训，提高临床医生病案书写能力。确定暂时不采用第三方软件系统辅助，杜绝临床医生“套码”的预期，促进临床和病案互动，边学边干边改，逐渐养成良好的病案书写习惯。最后，在梳理医保政策的基础上，领导小组成员深入各临床科室与临床医务人员共同学习，并且不定期通过工作群转发基金监管违规案例，开展警示教育，强化合规意识。

三是善用高校科研力量助推改革。在DRG付费改革过程中，数据分析扮演着至关重要的角色。通过深入挖掘和分析数据，医院可以更加精准地掌握DRG付费的运行情况，为调整和优化付费策略提供科学依据。在DRG付费实施过程中，医院将医疗实践、教学培训和科学研究紧密结合，形成数据分析的强大合力。医疗实践中的数据是DRG付费分析的基础，医院通过收集和分析临床数据，了解不同DRG组的疾病特点、治疗过程和费用情况，为付费标准的制定和调整提供有力支持。同时，通过引入统计学、数据科学等相关课程，加强医务人员对数据分析方法和工具的理解和掌握。

四是保障病案首页质量。在DRG付费模式下，病案首页作为医疗信息的重要载体，其质量直接关系到DRG分组的准确性和付费的公正性。因此，确保病案首页的完整性、及时性、准确性和规范性是至关重要的。为了确保病案首页质量，医院采取了多项措施。

首先，制定了详细的CHS-DRG病案室首页上传和质控工作流程。该流程规定，病案室工作人员负责收集患者的病案信息，并进行初步整理，确保病案信息的完整性，避免遗漏关键信息。其次，为医生提供病案首页信息填写指导，明确填写要求和规范，确保医生能够准确、完整地填写首页信息。再次，设立专门的审核环节，对病案首页进行逐一审核。审核内容包括但不限于患者基本信息、诊断信息、手术操作信息等，确保首页信息的准确性。审核通过后，将病案首页信息上传至医院信息系统，确保信息的及时性和可追溯性。最后，定期对病案首页信息填写质量进行质控评估，发现问题及时反馈给相关科室和医生，督促其按照完整性、及时性、准确性、规范性等“四性”要求进行整改。

五是强化信息技术支撑。信息技术不仅能够提高数据处理效率，还能确保数据质量和安全性，为DRG付费提供坚实的技术保障。医院制定了DRG数据传输管理工作流程，按期完成信息系统全面升级和相应接口的改造，确保上传信息的标准化、完整度和准确性、及时性。完善HIS底层医疗收费目录数据库建设，2021年4月完成药品、耗材及诊疗项目收费字典库更新及编码核查，并根据近两年下发的最新目录做好动态维护。随着医疗技术的不断发展和DRG付费改革的深入推进，信息系统需要不断适应新的需求和挑战。为此，医院定期评估信息系统的性能和功能，及时进行优化和升级，确保其始终能够满足DRG付费的需求。DRG付费涉及大量敏感数据，如患者个人信息、疾病诊断等。因此，医院采取了严格的数据加密、访问控制和审计措施，确保数据不被非法获取或滥用。

六是强化对医疗行为的监管与考核。医务、质控以“三个合理”为抓手，强化医疗行为监管与考核。质控科每月发布质控月报，对医疗质量控制情况及DRG运行数据进行通报。启用合理用药系统，通过各类专项点评、运行病历医嘱审核等形式进一步规范临床用药。同时，建立临床医师合理用药年度积分卡管理制度。

七是加强医保科的协调沟通。首先，医保科作为医院DRG付费改革的牵头部门，制定了详细的实施方案和操作规程，明确医院内部各部门的职责和任务，确保DRG付费改革在医院内部有序推进。其次，搭建沟通平台。对内，确保医院各部门之间信息畅通，通过定期召开协调会议、建立信息共享机制等方式，了解各科室在DRG付费实施过程中遇到的困难和问题，及时给予指导和帮助。对外，医保科积极加强与医保部门的沟通协调，及时向医保部门反馈医院在DRG付费实施过程中遇到的问题和建议，争取政策支持，同时积极配合医保部门开展DRG付费的审核、结算等工作，确保医院与医保部门之间顺畅沟通。最后，医保科注重与患者沟通。通过开展健康宣教、设置咨询窗口等方式，向患者宣传DRG付费改革的相关知识，解答群众的疑问，提高群众对DRG付费改革的认知度和满意度，为改革的顺利推进营造良好的社会氛围。在沟通协调过程中，医保科注重收集和整理各方面的反馈意见，并对这些意见进行认真分析和研究，找出问题的根源和解决方案，不断完善和优化DRG付费流程和机制。

本研究2022年、2023年共纳入病例15168例，其中，2022年6558例，纳入职工医保病例1619例，占比24.69%，居民医保病例4939例，占比75.31%；2023年8610例，纳入职工医保病例1907例，占比22.15%，居民医保病例6703例，占比77.85%。

先从DRG指标结果看。2023年，全院住院病例数8610例，DRG组数306组，DRG总权重数8670.11，CMI 1.01，时间指数0.97，费用指数1.02，RW≥2例数占比2.92%。与2022年相比，病例数同比增加23.88%，组数同比减少2.29%，DRG总权重数同比增加24.41%，CMI同比增加2.97%，时间指数同比减少3.09%，费用指数同比减少8.82%，RW≥2例数同比增加5.48%（见表1）。

再从DRG分组顺位前10的DRG指标结果看。2023年，DRG分组顺位前三的分别是晶体手术，玻璃体、视网膜、脉络膜手术，角膜、巩膜、结膜手术。与2022年相比，顺位不变。除CC19、BX29、NE19，时间消耗指数均小于改革前；除CJ19、BX29，费用消耗指数均小于改革前（见表2）。

第一，DRG支付改革有助于促进二级医院实现精细化管理。DRG支付是一种兼具激励与约束并行的机制。约束，即促使二级医院更加精确地诊断和治疗患者，以降低医疗成本、减少或避免医疗资源的浪费，提升医疗服务质量和效率，从而增加医院的经济效益。激励，即激励二级医院加强内部管理和成本核算，不断提升医疗服务质量和医院竞争力，同时确保病案首页信息的完整性和准确性。第一附属医院的改革实践证明，2023年与2022年相比，在DRG总权重数增加的情况下，时间消耗指数、费用消耗指数等指标均实现同比减少，说明DRG改革对二级医院加强内部管理、合理控制医疗成本发挥了促进作用。随着DRG改革的深入推进，二级医院内部的精细化管理水平、医疗技术和质量乃至整体竞争力必将不断提升。

医院的服务质量直接影响患者的满意度和医院声誉。二级医院需要不断提升服务质量，以满足患者需求，提高医院竞争力。DRG支付改革对二级医院运营带来诸多利好和发展契机，包括增强精细化管理、控制医疗成本的动力，促进与上级医疗机构的协作以及提升竞争力等。这些利好和契机有助于二级医院在激烈的医疗市场竞争中保持稳健的发展态势。

第二，DRG支付改革有助于二级医院调整运营策略，拓展发展空间。二级医院应调整收入结构，降低药品和检查等费用收入比重，开展健康管理和慢性病管理等业务，拓宽服务领域，增加收入来源。医院应建立完善的成本控制体系，通过合理采购、降低库存、提高设备利用效率等方式，降低医疗成本，特别要积极参加国家组织和省际联盟开展的药品耗材集采改革。同时，加强内部管理，减少不必要的浪费和损耗，提高资源利用效率。

第三，DRG支付改革有助于二级医院提升服务质量和市场竞争力。第一附属医院之所以在DRG改革中实现时间消耗、费用消耗同比减少之效，关键因素在于医院拥有一支高水平的医护队伍。这也启示二级医院要想在DRG支付等医保改革中获得更大更好发展，必须提高医生的诊疗水平，以高水平的诊疗吸引人，从而拓展医院发展空间。同时，二级医院应建立科学的绩效考核机制，对医生的诊疗行为、医疗质量、成本控制等方面进行全面考核。通过绩效考核，激励医生积极参与DRG支付改革，提高医院的运营效率和医疗服务质量。同时，二级医院应加强信息化建设，利用信息化手段提高管理效率和医疗质量，通过建设电子病历系统、远程会诊系统等，实现医疗资源的共享和优化配置。（ZGYB-2024.06）

原标题：DRG支付改革下二级医院运营策略研究

作者 | 刘溢雯 于德全 叶锦 姚萍   江西医学高等专科学校，上饶市医保服务中心，江西医专第一附属医院

来源 | 中国医疗保险