医保支付方式改革深化，临床诊疗要作哪些“微调”？

随着医保支付方式改革的持续深化和各项相关措施的不断细化，医保精细化管理的理念正逐渐融入临床诊疗乃至医疗管理的各个细节。

医保支付政策的改变，在为百姓带来便利和实惠、为医院精细化管理和高质量发展带来新机遇的同时，也为医院管理带来了一定的压力和挑战。

北京大学深圳医院药学部主任王立军指出：“现如今，各个学科的临床医生、药师在工作中不仅要严格遵守临床指南、操作流程和临床路径，也要关注最新的医保支付政策。医务人员要加强学习，熟悉国家和地方的各项医保政策，合理、科学、精细地调整医疗行为，将医保政策贯彻落实在临床工作和诊疗行为中。”王立军认为，唯有如此，才能让医疗行为在保证患者安全、治疗有效、用药经济的同时，也符合医保管理的各项要求。

“这不仅是深化医保改革的需要，也是当前公立医院绩效考核的要求，更是公立医院高质量发展的必由之路。”王立军说。

近年来，广州市深化按病种分值付费（DIP）改革取得成效，被国家医保局选为DIP示范点，相关改革经验在全国推广。广州市第一人民医院医保办主任刘敬分享了广州市实施DIP改革以来，医院在医保管理方面的思考。

刘敬认为，在医保按DIP支付下，医院运营和饭店经营有着诸多相似之处，而病种分值表就是“菜单”。刘敬说：“医保按DIP支付的重要依据是医生对患者的第一诊断以及手术操作代码，而第一诊断就相当于菜单上的菜名，直接决定了菜品的价位。”

因此，在DIP改革下，医务人员要有更强的医保管理意识。刘敬说：“医务人员的临床诊疗活动可能包括手术和其他治疗性操作及诊疗性操作。如果医生没有在病历首页上填写相应的手术操作代码，疾病就会进入保守治疗组。所以，医务人员在填写病历时千万不要遗漏手术操作码，尤其是诊断性操作和治疗性操作。”刘敬特别指出，按照医务人员过去的习惯，有些操作很可能不会被写进病历，如个人心理治疗、心理咨询，以及红外线照射、关节松动等。如果在DIP改革后仍然如此，就相当于餐厅提供了一个套餐，最终却只收了其中一道菜的钱，造成了经济上的损失。

为确保医保基金被合理使用，国家医保局成立以来，先后出台了一系列医保药品管理政策，为临床用药提出了新的要求。华中科技大学协和深圳医院皮肤科主任医师刘晓明以银屑病治疗为例，介绍了医保改革下银屑病用药管理的变化。

银屑病是一种炎症相关的系统性疾病，会侵犯人体多个器官，同时也是一种慢性病，极易复发，需要长期管理。刘晓明介绍，司库奇尤单抗是近年来上市的治疗银屑病的生物制剂，其通过特异性抑制相关炎症因子，为银屑病治疗带来了翻天覆地的变化。但是，银屑病长期用药会给病人带来经济负担。因此，建立符合银屑病患者用药特点的医保药品管理机制非常重要。刘晓明说：“当前医疗机构住院患者的次均住院费用成为公立医院绩效考核的指标之一，一些实施了医保按疾病诊断相关分组（DRG）支付的医院还要考虑医保支付标准和病例的实际治疗费用。这些都增加了医院开展临床诊疗的顾虑。”

“对门诊药品实施‘双通道’管理，有利于帮助医院缓解费用压力。”刘晓明指出，“如果银屑病患者必须住院才能享受医保待遇，一方面会给患者家庭带来额外负担和陪护压力，另一方面也给医院病房带来沉重压力。此外，银屑病的病例组合指数（CMI）不高，住院治疗的银屑病患者过多也会影响医院相关考核指标的结果。”刘晓明呼吁将银屑病纳入门诊医保统筹，并将相关药品纳入“双通道”管理，这样既可减轻患者负担，也可以帮助医院将更多临床资源用于救治急危重症患者。

来源

DRG学堂