「流不动」的药店处方

医改不断深化，尤其是医保支付改革政策频出，药占比、带量采购、零加成、长处方、门诊统筹定点药店等一系列政策都在直接或间接推动处方外流，而国家医保局也曾明确提出2023年底各省份需建立健全处方流转机制、实现处方流转电子化的要求。

但现实情况是，等级医院向社区医疗的电子处方流转已经形成规模，医疗机构向院外终端的处方流转仍然没有实际进展。

有平台，无处方？

现阶段，从理论上来说，零售药店处方来源主要有四种：医疗机构纸质处方、电子处方流转平台处方、自开诊所处方、互联网医院电子处方。

院内纸质处方历来鲜少流向社会药房，自开诊所的运营模式属于少数者游戏，互联网医院电子处方是当下药店最为主流的合规处方来源，而大家期待能发挥重要作用的电子处方流转平台，却是久旱盼甘霖。在此前《第一药店财智》向医药行业从业者发起的关于“期待两会代表、委员关注的问题”调研中，有20%左右的受访者表示期待能够“推动医疗机构处方在电子处方流转平台流转”，而且，级别越高的医药工商企业管理者，对此问题越重视。

从应用角度来说，相较于纸质处方，电子处方传输、存储更方便，参保人能快速获得处方，并自主选择购药场所，也避免了纸质处方遗失风险。同时，对医药机构而言，电子处方减少了手写错误、模糊的问题，药店药师可以更高效准确地提供药品，实现更好的患者购药体验。但问题是，政府牵头的电子处方流转平台并没有形成往院外流转的处方量。

《第一药店财智》梳理发现，截至2024年2月，绝大部分省份已经开展电子处方流转平台建设，并实际开出电子处方，也就是说，处方流转的硬件条件已经具备。但从药店从业者的反馈来看，电子处方流出到药店的速度整体仍非常缓慢，大多数地区的电子处方流转平台仅“象征性使用”，仍处于“闲置”状态。综合各方人士观点，其阻力来自多方面。

首先，医疗机构意愿不高。尽管药品已不再是医院的主要利润来源，但能给医院带来稳定的现金流，并继续掌握面向工业的“话语权”；其次，由于医保报销政策的倾斜，到医疗机构开药的人数众多，对其稳定患者流也是一个重大帮助。

其次，院内外“同步率”待提高。在技术层面，虽然各省份电子处方流转平台已基本建成，但定点医药机构接入进度不一，不少药店仍未完成信息化改造；其次，院内外药品目录差异较大，处方流出之后是否能配齐药品，还有待验证。

第三，从数据安全角度看，电子处方流转平台在用户隐私保护、电子处方传输及存储安全等方面，还有待完善。但这显然是一个鸡生蛋、蛋生鸡的问题，因为这些方面的完善必须在实践中完成。

此外，处方流转平台的宣导也不够。就诊后院内购药已经形成了用户习惯，没有大力宣传，没有利益诱导或强制措施，很难让患者持方到院外购药。

电子处方，何时流转起来？

“目前仅有处方、药品、政策这些‘介质’‘软体’，还没有明确的受保护甚至受激励的架构、轨道。各方需要大兴调查研究，不只是坐在办公室里、坐在医院里、坐在药店里分别眺望处方外流。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明曾向《第一药店财智》表示，当前虽有管理办法，但不够细致，缺少处方外流的体系、机制、规划，也缺少对处方外流受阻的应对措施，处方外流仍存在诸多细节问题待解答。

DTP领域资深研究专家曾世新认为，处方外流能否顺利推进，需要关注两个维度。

一是药店纳入门诊统筹政策的推广，根据国家医保局此前新闻发布会上公布的数据，截至2023年8月，全国开通门诊统筹报销服务的定点药店达14.14万家，覆盖面已足够宽广，接下来就是从技术手段、医保监管等维度去完善相关管理机制，上述问题解决后，医保支付政策在零售端倾斜就成为可行的政策举措，处方外流的量也将逐步增加。

二是医院的高质量发展，这是近年来国家重点推动的政策之一，将进一步削弱医院对于药品收入的利益诉求，医院处方外流的意愿随之增强。未来在院内，主要存在的就是手术相关的、住院急需的药品，三甲医院门诊药房将逐渐减少甚至取消，相关处方将顺势流到院外。实际上，医院药品经营本身也需要成本，有三甲医院药学部副主任透露，药品在院内的运营成本大约在6%，如果零加成药品能流转到院外，从医院管理角度出发并不会“拒绝”。

参考日本医药分业改革经验，日本从提出医药分业到基本实现，大约花了五六十年时间，曾世新推测，从现在开始计算，中国实现处方流转的突破可能也要经历五到十年的改革期。

流不动的处方，难推动的医药分业

处方外流是实现医药分业的关键一步，处方难以从院内向院外药店流转，医药分业也难以真正实现。

实际上，在落实医改过程中，相关部门也多次提出要逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。然而，现阶段大部分医院仍为患者提供“诊断—开方—缴费—取药”的全流程服务，缺少院外购药的流程指引，患者在其中几乎没有自主选择权。

由于处方流转受阻，“双通道”政策在实际执行中阻力重重，门诊统筹政策在药店落地之后，给患者带来的便利性也不如预期。有连锁药店负责人直言：“患者使用统筹账户报销必须开具处方，互联网医院开具处方要求有线下首诊，患者想购药仍需跑一趟医院，院外购药流程没有得到简化，反而造成患者大量回流，与政策设计初衷相悖。另一方面，没有官方牵头、实现院内外全面互通、信息透明，就难以避免定向利益输送的风险。”

因此，也有人提出，应将更多符合条件的定点医药机构接入电子处方流转平台，打通院内外、线上线下处方流转通道，定点医疗机构也必须将一定期限内的历史处方及医保报销项目明细上传至平台，实现医院、互联网医院、药店之间的无缝对接，将选择权归还患者，减轻患者购药负担。

客观来说，处方流转的背后涉及多方的利益调整，解决处方流转受阻问题必须考虑利益方感受。仲崇明直言：“政策部门、行政管理部门应当正视处方外流为什么做？会触及调整哪些利益方？可行还是不可行？哪些限制暂缓、哪些促进提速？这些事情如果宣导不清楚，很容易招致相关利益方反感、冷漠以待之。”

值得一提的是，近期四川省卫健委发出的《关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理的通知》，就关注到了医疗机构对安全风险的顾虑、潜在的“利益捆绑”风险等问题，对医疗机构在医院信息管理系统（HIS）外配处方药物目录的维护与更新提出具体要求。尽管该《通知》明确可开具外配处方的药品范围仅限于原研药品和医保“双通道”药品，但也算是迈出电子处方流转坚实的一步。

北京大学医药管理国际研究中心主任史录文教授在接受中国卫生杂志采访时乐观表示：“虽然目前外流处方数量远未达到预期，但是我们应该看到，相关部门对处方流转的态度是明朗的，动作是积极的，未来是可期的。”