2023年岁末，国家卫生健康委针对紧密型县域医共体建设，又出了一个重磅文件。
2023年12月30日，经国务院同意，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局等10个部门联合印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）。文件指出，2025年底，支持县域医共体建设的组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇、医保支付等政策进一步完善；2027年年底前，县域医共体建设基本实现全覆盖。
县域医共体建设试点工作从2019年开展至今，不断适应新形势、新格局，《指导意见》为县域医共体建设丰富了新内涵，指引了新方向。
在《指导意见》中，充分肯定了县域医共体建设的积极作用，强调其是推动健康中国建设和乡村振兴的有力保障。针对如何加快建设紧密型县域医共体， 《指导意见》给出了三个阶段的具体目标：
第一，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。
第二，到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（县级市，有条件的市辖区可参照，下同）基本建成县域医共体。
第三，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。
通过《指导意见》对紧密型县域医共体建设试点工作的统筹规划，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标从全局出发，稳健开展工作。各地可根据当地实际情况，参照《指导意见》，安排医改新的实施方案。也就是说，各地在落实文件精神时，要因地制宜、稳中求进，不要搞“一刀切”，为地方细化措施留有余地。
在实践中我们可以发现，一个政策的落地，离不开主要领导的大力推动。文件规定的5个方面共20条重点任务，其中最开头的保障性措施，就是政府主导。
要推进县域医共体构建的科学化，还要结合实际合理布局，人口较多或者面积较大的可组建两个以上的县域医共体。牵头医院一般为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。县域医共体也鼓励社会力量自愿开办医疗机构，强调会业务同质化管理和加强乡村服务为中心，以更好地加强管理，为基层群众提供合理可及的医疗服务。
此外，《指导意见》还提出“两个加强”：加强城乡联动和乡村一体化，加强与专业公共卫生机构医防协同。文件提出的对县域医共体的支持力度很大，强调开展帮扶的城市公立三级医院对县域医共体至少要派出3名以上专家常年驻守指导，涉及多个学科，并以县带乡、以乡带村，推动优质资源下沉。尤其是上级医院对基层的帮扶作用，紧密联系，结对共建，深度协作将有效提高基层的医疗服务水平。公卫方面，文件提出，“可通过派驻疾控监督员等方式参与县域医共体公共卫生工作的监督管理”。
《指导意见》指出，县域医共体要有一个完善的内部决策机制，发挥领导作用，实现“管大局、作决策、促改革、保落实。”由县域医共体的领导组织对内实行行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理，不断强化县域医共体医疗质量和安全管理。
文件强调，县域医共体的绩效考核需要由县级卫健行政部门同相关部门定期开展，确保奖惩明确、合理分配，以资源下沉、巡诊派驻、家庭医生签约、成本控制等方面为重要考核指标，建立一个可持续发展的长效激励机制。
提升基层医疗服务能力方面，文件提出要加强数据互通共享，推动人工智能辅助诊断技术在医共体内部的应用。此外，将远程医疗延伸至乡村，做到基层检查、上级诊断、结果互认。
《指导意见》指出，各地要提升重大疫情应对及医疗应急能力和中医药服务能力，这也是医改的重要方向。织好基层医疗的防控常态化、中医药特色化的“网底”。县域医共体还将拓展家庭医生签约服务和创新医防融合服务，为城乡居民提供更全面、更便捷的医疗服务，上级医院的专家号源、住院床位、预约检查等要至少预留20%给家庭医生转诊的患者，提高医共体健康服务的覆盖范围和质量。
根据文件精神，接下来人事编制和薪酬管理方面，县域医共体将拥有更多自主权，统筹编制和人员管理，实行县管乡用、乡聘村用，培养引进人才，并适当提高基层医疗卫生机构中级、高级专业技术岗位比例。薪酬管理落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，缩小医务人员的收入差距，建议对县域医共体内的各医疗卫生机构负责人实行年薪制。
县域医共体要完善医保政策，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，落实内部监督管理责任，以及加强结余留用机制和合理超支分担机制。结余资金可作为县域医共体的业务收入，总额预算向中医医疗机构牵头的紧密型县域医共体适当倾斜。医保政策还将探索县级医院按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费，对适宜基层开展的部分病种探索同病同付政策，不同层级医疗机构的差别化支付政策等，促进多样化、完善化发展。
县域医共体要加强医疗保障政策协同，酌情调整基层医疗卫生机构的一般诊疗费政策，医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，对均质化程度高的医疗服务项目逐步实施县域同城同价，以及落实“互联网+”医疗服务价格政策等。这些政策有利于促进分级诊疗，提高基层医疗卫生机构的服务能力和基层群众的获得感。
《指导意见》要求，由卫生健康行政部门发挥牵头协调作用，多部门协同配合，各地结合实际制定细则，全面推进紧密型县域医共体建设。在县域医共体建设监测评价指标体系中，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，定期开展监测评价工作。对于紧密型县域医共体建设的建设经验、示范典型更要积极宣传，营造良好氛围。
紧密型县域医共体建设是我国在医改上的重要创新举措，《指导意见》推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，将优质的医疗服务送到群众的“家门口”。群众看病不难，看病距离不远，获得更多的幸福感。
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