引入新机制！深圳出台门诊医保费用支付实施细则

南方财经全媒体记者周妙妙深圳报道继《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》印发后，近日，相关门诊医疗费用支付实施细则出炉。

所谓医保支付方式是指医疗保险费用拨付的具体方法和途径，参保人在使用医疗服务后，由医保机构向提供医疗服务的医疗机构支付费用，以补偿参保人所消耗的医疗资源。

而作为医疗服务的重要一环，门诊同时连接着前端的基层医疗和后端的住院部门，因此，门诊医保支付方式十分关键。但由于门诊服务类型繁多、特点各异，单一的医保支付方式弊端日益显露。

作为控制医疗成本、保障医疗质量和规范医疗行为的重要手段，近年来，我国医疗保险支付方式持续朝着多元复合式方向推进改革。

“深圳的(定点医药机构)医疗费用支付办法很精细。”在了解到深圳最新出台的门诊医疗费用支付实施细则后，在一家湖南基层医院工作的管理人士向记者表示。

记者了解到，经过多年改革，深圳医保支付结算实行多元复合式医保支付方式，按照总额预算、结余留用、合理超支分担原则，实行年初预付、按月支付、年度清算的结算方式。

通过适应医疗保障新要求，深圳持续优化医保支付方式，医保支付机制更加高效。门诊医疗服务主要按人头付费这些费用按项目结算

深圳医保支付方式的“精细”体现在哪?门诊医疗费用支付实施细则便是最好的案例。

基于门诊服务类型繁多、特点各异的特点，深圳采取了多元复合式的打法，对门诊医疗服务，主要按人头付费，对不宜按人头付费的门诊医疗服务可以按项目、按单元或按病种付费，并确定了各支付方式的使用范围，同时不断优化方法。

具体来看，今年10月起，《深圳市医疗保障办法》正式实施，为配合相关调整，《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》(以下简称《办法》)同步实施，规定了深圳医保支付整体制度框架，明确了不同支付方式通用规则，以引导医疗卫生资源合理配置。

《办法》指出，深圳医保支付结算实行多元复合式医保支付方式，按照总额预算、结余留用、合理超支分担原则，实行年初预付、按月支付、年度清算的结算方式。

其中规定，对门诊医疗服务，主要按人头付费，对不宜按人头付费的门诊医疗服务可以按项目、按单元或按病种付费。

而近日发布的《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则(试行)》(以下简称《细则》)作为配套政策，明确了《办法》中关于医疗保障门诊医疗费用医保支付相关条款的具体实施细则。

据了解，《细则》主要对普通门诊、门诊血透、门诊腹透、门诊大型设备治疗等各项门诊费用的结算标准计算规则、月度结算及年度清算做法进行明确。

记者发现，《细则》明确了普通门诊统筹按人头付费结算标准测算方法，并优化了按人头付费结算方式。具体来看，在职工医保一档普通门诊统筹按人头付费的月度预清算总额中引入未选定额度分摊机制。

“由于已选定人群就诊率较高的医疗机构医疗资源消耗更大，在未选定分摊时根据已选定人群的就诊率进行分摊，已选定人群中发生就诊的人数比例越高，可分得的额度越大。”深圳医保局相关负责人解读。

同时，普通门诊统筹增加年龄加权系数。“由于老年人基础疾病较多，为弥补不同人群医疗资源消耗的差异，对绑定老年人较多的机构给予倾斜支付。”上述深圳医保局相关负责人表示。

结余和超支放面，普通门诊按人头付费结余留用规则调整为基金使用率需达到80%时才可获得结余奖励，在基金使用率为90%时可获得最高10%预清算总额的结余奖励;超支分担规则调整为超支10%以内的费用分担70%，超支10%以上的费用不予分担。

按项目结算范围确定。职工医保一档参保人按规定在选定二级以上医疗机构或专科医院发生的普通门诊统筹费用、除门诊血透及门诊腹透外的其他门诊特定病种费用、单独支付药品费用、门诊诊查费、在定点零售药店发生的由医保基金支付的费用等实施按项目结算。

此外，《细则》还完善了门诊血液透析及腹膜透析费用结算规则、调整了门诊大型设备结算标准测算方式等。多元复合式医保支付方式推行深圳持续优化支付方式

长期以来，按项目付费一直是我国最主要的医保支付方式，医疗保险机构根据医院报送的、记录病人接受服务项目及各项收费标准的明细账目进行支付，这一模式也成为导致医疗费用上升的原因之一。

“通俗来说，按项目付费就是根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用了多少结算多少，患者和医保根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。”深圳医保局相关负责人向记者介绍。

记者了解到，这种支付方式执行相对容易，也较为符合过去我国医药卫生体制的实际情况，在医保支付的历史中占据着重要地位。

然而，近年来，这种方式的缺陷愈加明显。“随着看病就医刚性需求逐渐释放，这种方式容易滋生‘大处方’‘大检查’等过度医疗行为，造成医疗资源的浪费，导致参保人的就医成本上升。”深圳医保局相关负责人表示。

而医保支付方式的改变可以调节医疗服务行为并引导医疗资源配置。近年来，随着医疗费用攀升、医保控费压力增大，按人头付费、总额预付、DRG、DIP等更多的支付方式出现并快速发展。

“医保支付方式可以影响供方的医疗服务行为、服务质量以及需方的就医行为、费用支出，直接关系着医疗保险的平稳运行、相关机构的管理成本等各个方面，可以说是医保中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。”上述负责人表示。

“按照支付方式改革设计的理想模式，医保基金、医院、患者三方应该实现共赢。对医保来说，DIP付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务。”上述人士表示。

记者了解到，DIP付费是指按病种分值付费，可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。对医院和医生来说，新支付方式将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费;同时提高服务质量吸引患者就医。对参保患者来说，就医的费用支出将减轻。

2020年，深圳成为DIP付费试点城市之一。从深圳的经验来看，为提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理上涨，增强医疗机构成本意识，充分发挥医保在医改中的基础性作用，2018年《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》明确，实行总额控制下的多元复合式医保支付方式。

到2020年，深圳已建立了医保部门与定点医疗机构的谈判协商机制、风险分担与结余留用并存的激励约束机制、医保付费标准动态调整机制等一系列的运行机制。

但在住院支付方面虽有开展按病种方式结算，实质仍属按服务单元付费的范畴，未完全契合国家按病种为主的改革方向。于是，2020年3月，《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》发布，进一步优化支付方法。

上述《办法》和《细则》的发布是深圳医保支付方式的最新优化方案，医保支付机制更加高效。