江苏省南京市作为全国排名前列的中医药服务大市，中医药资源丰沛，医疗服务体系完善。为发扬传统中医临床诊疗优势，促进中医药传承创新发展，南京市在DRG付费改革过程中首批选取肛裂、肛瘘、痔病和瘰疬4个中医优势病种进行了创新性改革，成为全国首个实行中医DRG付费改革的城市。自2022年运行以来，南京市中医优势病种在服务质量、服务效率等方面取得显著进展，基本实现了医院医保基金有所结余、患者就医体验有所提升的预期目标。
改革实践：
4个病种51个病组试点改革
目前，我国推行的DRG付费方式以西医诊断为基础，没有体现中医诊断的证型，缺乏中医临床诊疗方案。2021年12月，国家医疗保障局、国家中医药管理局发布的《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》提出，各地要探索实施中医病种按病种分值付费，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。
在此背景下，2021年，南京市对8个闭合性骨折中医特色诊疗病种创新实践了中医单病种付费改革，并同步加快提升中医临床诊疗的标准化、规范化水平，为2022年中医DRG付费改革积累了经验。
2022年，南京市依据中医优势明显、病种费用稳定、社会认可度较高等原则，首批选取肛裂、肛瘘、痔病和瘰疬4个中医优势病种进行了创新性改革，为其新增了51个中医DRG病组。按照规定，中医病组与西医病组享受同等的政策倾斜，包括可加成专科系数、学术系数等点值调整系数，其中国医大师所在科室可赋予最高1.05的学术系数。从2023年起，中医病组还享受额外的中医系数，根据中医为主治疗出院患者占比的增幅，可分别赋予中医DRG病组1.01、1.02、1.03的中医系数。
2022年，南京市共12家医疗机构实行了中医DRG付费改革，占全市98家参改医疗机构的12.24%。经过一年多的运行，总体来看，中医DRG付费改革呈现出机构参与度提升、入组病例数提升、结算点数提升、基金结余提升以及例均住院费用下降的“四提升一下降”特点。
运行成效：
特色改革与中医诊疗更适配
在明晰南京市中医DRG付费改革整体运行情况的基础上，笔者通过收集2021年、2022年各医疗机构的结算数据，对纳入DRG付费改革的4个中医优势病种的具体实施效果进行了分析。
第一，中医病种改革前后的情况对比。
与2021年同期数据相比，2022年4个中医优势病种的医疗服务效率、费用控制情况均出现显著改善，费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院天数与例均费用等指标均有不同程度的降低。
以南京市中医院为例，该院目前已针对肛裂、肛瘘、痔病3个病种实施了DRG付费改革。通过纵向对比可以发现：（1）费用消耗指数与时间消耗指数同比分别下降14.9%和11%，医疗服务效率大大提升。（2）平均住院天数与例均费用同比分别减少4.2%和8.2%，患者住院时间与成本显著降低。（3）2022年总体结算点数超过37万点，较2021年增长约27万点；医保结余更是超过197万元，较2021年增长约314万元，成功实现“扭亏为盈”。（见表1）
从南京市中医院各病种指标数据变化情况来看，3个病种的医疗服务效率、费用控制情况均有不同程度的改善。以具体病种肛裂为例，通过纵向对比可以发现：（1）入组病例数明显上升，由45例增至216例，上涨近4倍。（2）平均住院天数由10.4天缩减至8.25天，减少20.7%，大大缩减了患者住院时间。（3）例均费用由9900.01元降至8650.71元，减少12.6%，为患者减轻了医疗费用负担。（4）结算点数与医保结余分别增加了约1.2万点与9.7万元。可以看出，2022年该病种的医疗服务效率明显提升，综合救治能力明显提高，病种分组明显优化。（见表2）
整体来看，南京市中医院实施中医DRG付费改革取得了较好的成效，实施后各病种的医疗服务效率、费用控制情况等均有所改善。究其原因，传统的DRG付费方式本质上以西医诊断为基础，并不适用于中医临床诊疗，而南京市首创的中医DRG分组机制则是针对中医临床诊疗模式而设计，更加贴合中医临床病种的归类。此外，中医DRG付费改革，也使得中医诊疗行为和诊疗方案更加规范、标准。
第二，中西医同病种改革的情况对比。
针对中西医DRG分组均覆盖到的中医优势病种，通过横向对比2022年同病种在中医DRG病组、西医DRG病组的付费数据，结果显示中医DRG病组的医疗服务效率明显优于对应的西医DRG病组。
以中医病种瘰疬为例。瘰疬对应西医的淋巴结核，在中医DRG病组中的入组编码分为“AL59、AL69、AL99—手术病组”与“AY69、AY99—非手术病组”，分别对应西医DRG病组中的DJ1（手术病组）与DZ1（非手术病组）。
分别收集2022年南京市中西医结合医院的中医瘰疬病种数据与南京市某综合医院的西医淋巴结核病种数据。通过横向对比可以发现：（1）中医病组的平均住院天数与例均费用相对更高，这是由于中医与西医针对该病种实施了不同的临床诊疗方案。西医主要采取药物＋手术切除窦道方案进行治疗，疗程短，出院快，但多数无法根治，疗效无法巩固。而中医根据瘰疬不同时期的临床表现将病程分为三期，采取内治与外治相结合特色疗法，虽诊疗周期长，但痊愈率高，可避免后期反复。（2）中医病组的结算点数相比西医提升显著，且医保基金在病种整体结算后相对有所盈余，较好地控制了医保基金支出。（见表3）
整体来看，瘰疬在中医DRG病组中的指标数据表现更好。究其原因，传统的DRG分组逻辑主要基于病例是否使用手术治疗，而中医临床操作中的针灸、推拿、拔罐等多种诊疗方式不属于手术，导致常规的西医DRG分组很难反映中医疾病证型和中医临床诊疗过程。相比之下，南京市中医DRG分组逻辑遵循中医诊疗模式和框架，与中医诊疗更为适配，结算更为准确，也有利于医保基金的有效控制。
未来发展：
结合中医特色扩大改革范围
南京市积极探索中医DRG付费空间改革机制，不仅精准发挥了中医药自身优势，提升了中医临床诊疗的标准化、规范化水平，同时也节约了医保基金，提高了群众满意度，推动实现了医、保、患三方共赢的目标。未来，南京市将持续优化改革方案，进一步助力中医药传承创新发展。
一是增加中医DRG病种数量和病组数量。
目前南京市中医DRG病组仅51个，而常规DRG病组共916个。中医DRG病组数量与西医相比过少，且分组不够详细、准确。因此，需要进一步增加中医DRG病种数量和病组数量。一方面，要进一步扩大中医DRG病种范围，参考各中医医疗机构实际需求，结合中医证候、证型等特点，筛选费用较为稳定、病例数量较多、覆盖范围较广的传统中医优势病种纳入DRG病种。近期，南京市将探索新增骨科、压疮、肛痈等中医优势病种，实施DRG付费改革。另一方面，要在现有病种分组基础上增加病组数量，使DRG分组更为详细、更为科学、更具可操作性。与此同时，要探索建立符合具体业务需求的中医DRG分组体系，并不断优化分组规则。
二是统一医保信息编码。
南京市中医DRG付费模式基于国家统一的中医病证分类与代码（TCD编码），采用病证结合的方式，对中医优势病种进行分组和付费。未来，需要更加注重中西医编码的兼容性和映射的一致性。一方面，要落实国家医疗保障局与国家中医药管理局发布的《关于做好医保版中医病证分类与代码更新工作的通知》，依照国家统一编码方式更新南京市编码，做好地方编码与国家统一编码的兼容与衔接。另一方面，要认真组织各医疗机构开展培训，修订完善病案首页编码填写等管理制度，提高中医医疗服务标准化水平和管理效率，促进中医诊疗信息的有效互联互通。
三是完善中医监管措施。
中医与西医相比，具有治疗周期长、复发率低等特点，无法与现有DRG监管体系完全融合。目前，南京市仍处于中医DRG付费改革机制的建立初期，监管措施尚不完善，且中医医疗机构和中医医疗服务的考核仍然套用西医考核指标，一定程度上阻碍了中医DRG付费改革的顺利运行和发展。随着中医DRG付费改革机制的逐步完善，中医医疗机构和中医医疗服务的监管也需逐渐趋于规范。未来，医保部门应当结合中医DRG付费改革的运行特点，参考国家中医医疗机构绩效考核指标，建立专门针对中医DRG付费改革的监管体系，并完善相关监管措施、考核措施，以确保医疗机构合理使用医保基金，推动实现医疗机构的精细化管理。
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