集中代办存猫腻，上海医保部门查处长期护理保险“假评估”骗保案

2025年10月，上海市医保部门通过举报线索和长护险欺诈识别模型筛查发现，上海心安康身通达为老服务发展中心（下称“心安康服务中心”） 有324名老人的长护险失能等级评估由上海杨浦区益诚老年照护评估中心（下称“益诚评估中心”）完成，评估地址均为“市光新村长者照护之家”；有25名老人服务地址登记为本机构注册地址，联系人为同一机构管理人员。经实地核查，“市光新村长者照护之家”属于“心安康服务中心”关联机构，上述324老人未实际入住“市光新村长者照护之家”，心安康服务中心和益诚评估中心两家机构存在重大欺诈骗保嫌疑。

据此，上海市医保部门迅速成立专项调查组，对相关长护险参保人员失能评估档案、长护险结算明细、医保就医记录等数据进行交叉核验，并积极对接公安部门的行为轨迹及交通分析等数据，发现部分评估等级为6级（重度失能）的老人行动自如，还多次外出旅游。

上海市医保部门对部分老人及时发起失能状态重新评估并将案件移送公安机关，强化行刑衔接，协同配合。经公安部门侦查，心安康服务中心负责人朱某与益诚评估中心法定代表人苏某合谋，以“帮助申请‘长护险’、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后诱导200余人委托心安康服务中心代为申请“长护险”。 心安康服务中心安排申请人集中入住接受评估，并教唆老人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，伪装成失能、失智状态。益诚评估中心根据约定名单，人为操控指标，在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级。心安康服务中心派遣护工至老人家中并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务。截至案发，通过失能状态创新评估降低234名老人评估等级，其中144人不再享受长期护理保险待遇；两家机构累计违规套取长期护理保险基金200余万元。

目前，朱某、苏某等5名犯罪嫌疑人已抓捕归案。依据《中华人民共和国行政处罚法》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《上海市医疗保障条例》《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量标准》等规定，上海医保部门解除两家机构长护险服务协议，追回违规长期护理保险基金202万余元，处行政罚款556万余元，终止6名评估人员长护险基金结算资格，对4名机构管理人员5年内禁止从事定点长护机构管理。

下一步，医保部门将聚焦“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保予以严厉打击，切实维护长护险基金安全。