央视曝光医保“回流药”黑产！50亿市场+1300万涉案金额

在江西景德镇一处堆满药品的民房里，上万盒医保回收药正静候着非法的第二次生命，其中近两千盒他克莫司胶囊只是这个黑色产业冰山一角。国家医保局：7月1日起，买药必扫码！不扫不报销！ 

深夜，景德镇浮梁县一处普通民房内，堆积如山的药品被随意码放在墙边。当地警方突击检查时，两万余盒，价值超过900万元。现场清点出的药品数量令人震惊！此外还查明主犯戴某寿与下游人员翟某等人交易往来397万元。

在这些“回流药”中，“他克莫司胶囊”的免疫抑制剂格外引人注目。据国家医保局2025年10月公布的典型案例，仅在贵州遵义的一起倒卖医保药品骗保案中，一名患者就在4家医疗机构轮番就诊，超量开具他克莫司胶囊，涉及医保基金近17万元。

超适应症与医保严格限制的临床现实

他克莫司胶囊自1999年在中国上市以来，始终是一种特殊而关键的免疫抑制剂。它的药品适应症仅限于“肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应”。这个界定非常狭窄，几乎被定义为器官移植领域最后的“救命药”之一。数十巡查组空降!大批医院被查！多地官方联动严查医院这些行为……

然而，二十多年来的真实临床实践，却远比说明书复杂的多。在风湿免疫科、皮肤科、神经内科的诊室里，它早已成为一种常用药物。系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合征，甚至白癜风等众多自身免疫性疾病的权威治疗指南或专家共识，都将他克莫司列为重要的推荐或可选治疗药物。

对于许多饱受这些疾病折磨、使用传统药物效果不佳的患者来说，它往往能带来意想不到的控制效果。一位风湿免疫科医生表示：“很多用药经验是多年摸索出来的，确实有效，但更新说明书是个漫长过程。”

这种“超说明书用药”的普遍现实，遇到医保报销政策时，便产生了巨大的地域差异。他克莫司胶囊正是中国无数“老药新用”或“超说明书用药”的一个案例。

四川广元市的医保回复提供了一个相对宽松的示范。2025年7月20日，广元市医保局在官网对重症肌无力患者家属的咨询作出明确答复，依据川医保发〔2024〕9号文件（执行国家2024年医保药品目录相关规定），他克莫司胶囊为乙类药品，无用药限制，特殊门诊可按规定报销，同时区分了有用药限制的他克莫司颗粒。这份回复直接面向说明书适应症之外的患者，实质上认可了其在神经免疫疾病中的临床价值。

不过并非所有患者都如此幸运。山东省济南市，医疗保障部门的官方回应，需要严格恪守药品说明书，强调“只有肝脏或肾脏移植患者预防移植物排斥反应医保基金才给予报销”。这意味着，一名在济南的重症肌无力患者使用同款药物，可能就需要完全自费承担每月数百甚至上千元的药费。这种“同药不同命”的报销政策，让许多跨地区求医或工作的患者感到无所适从。

这种割裂现象的背后，是一个长期存在的医疗治理难题：药品监管的法定适应症、临床实践的循证探索，与医保基金的支付范围之间，存在着显著的“时差”与“地带差”。药企申请扩大适应症需要投入巨额资金和漫长周期进行临床试验。医保部门为保障基金安全，通常倾向于依据国家药品监督管理局核准的说明书进行支付。而临床医生需要在法律、政策和患者实际需求之间做出艰难平衡。

50亿市场和报销困境催生的黑色产业链？

摩熵医药数据显示，2020到2024年，他克莫司胶囊已连续五年销售额突破50亿元。这巨量销售的背后，有相当一部分源于超适应症用药。对应着无数自身免疫病与器官移植患者的长期用药需求，也显示出一个现实矛盾,许多患者的治疗在临床上是必要且有效的，却无法医保报销。数十巡查组空降!大批医院被查！多地官方联动严查医院这些行为……

这种矛盾在器官移植领域尤为突出。2025年2月，一位心脏移植患者的家属在四川大学华西医院为家人复诊时得知，以往可以报销的他克莫司，突然被告知无法报销了。

尽管《中国心脏移植免疫抑制治疗专家共识》及《实体器官移植他克莫司个体化治疗专家共识》均将其列为心脏移植术后一线免疫抑制用药，临床广泛应用。但由于药企未向国家药监局申请将此适应症写入官方说明书，导致各地医保部门在审核时缺乏支付依据。一位移植科医生对此感到无奈：“我们遵循临床共识用药，却让患者承担了全部的经济风险，这说不通。”

一边是四川广元市将重症肌无力纳入特殊门诊报销，另一边是山东济南市严格限定于肝肾移植。这种政策不统一不仅造成患者负担不公，还引发了“同药不同命”的地域鸿沟。部分无法在当地报销的患者，不得不跨省就医或想方设法从政策宽松地区获取药品，甚至催生了骗保套药的非法行为。贵州遵义和江苏泰州的案例表明，当正规渠道受限时，患者和药贩子可能结成利益同盟，通过虚假就医、超量开药等方式套取医保基金，形成了危害医保基金安全的黑色产业链。

在现实中巨大的、未被满足的医保支付需求，催生了一个活跃的非法交易市场。他克莫司的原研药通过医保采购，一盒价格约五六百元，经报销后患者自付可能不到百元。

这里存在一个“灰色套利空间”：药贩子把“救命药”变成“金融产品”，以每盒170至180元的价格从享有报销权益的患者手中收购药品，再以185至200元的价格转卖给那些适应症不符或异地就医而需要完全自费的患者。一盒药虽然仅有10到20元的价差，但对于需要终身服药的患者而言，这也是个极具诱惑的“省钱”方案。对药贩子形成了薄利多销的稳定黑产。

这一连串现象，指向同一个核心问题：现行以药品说明书为唯一标准的医保支付模式，是否完全适应复杂而快速发展的临床实践？患者可能因经济原因中断有效治疗或铤而走险、医生的合理治疗选择受到非临床因素掣肘、医保基金则在“该付未付”与“不该付而被套取”的不同标准中流失。

价格谜题

在众多专利过期原研药经历国家集采后价格“腰斩”甚至“脚脖斩”的大背景下，他克莫司胶囊的市场表现显得颇为特殊。尽管其年销售额连续多年超过50亿元，并且国内仿制药早已上市，但他的市场价格却未出现预期中的断崖式下跌。国家九部门联合“亮剑”，多家医院被查！第三方专业机构介入，倒查两年，重点是这些科室……

导致他克莫司价格体系相对稳固的一个直接原因，在于其仿制药的数量恰好“卡”在了一个关键的政策门槛前。截至2024年底，他克莫司胶囊仅有7家企业获得上市许可，其中通过仿制药质量与疗效一致性评价的仅有5家。而根据国家组织药品集中采购的常规规则，一个品种通常需要满足“原研药企业+通过一致性评价的仿制药企业≥4家”的条件，才会被纳入集采范围。

他克莫司看似符合，但由于其中一家仿制药企业（浙江海正）同时拥有0.5mg和1mg两个规格的批文，在具体操作中可能被算作一家竞争主体，从而使得实际形成的有效竞争格局略显薄弱，距离触发国家层面大规模、强约束集采的临界点，始终“差一口气”。

国家集采门槛随批次优化，第十批已将部分品种门槛提升至“参比制剂+通过一致性评价企业≥7家”，他克莫司胶囊更难达到新门槛。

在这个规模超50亿元的市场上，原研企业安斯泰来与国内仿制药龙头中美华东两家就合计占据了超过90%的份额，形成了稳固的双巨头格局。这种市场格局的高度集中，削弱了价格竞争的内在驱动力。

对于原研企业而言，凭借品牌和医生处方的惯性，产品享有较高的溢价空间。而对于已占据庞大市场份额的头部仿制药企业来说，首要目标是维持利润和市场份额的稳定，并非通过激进降价去搅动市场。双方在某种程度上形成了一种微妙的“价格默契”，主动发起价格战的意愿不强。

在已经开展的地区性联盟采购中，他克莫司的价格确实有所下调，但幅度远未达到“灵魂砍价”的程度。如在2023年12月落地的十九省（区）药品联盟集采中，浙江弘盛药业中选的0.5mg规格他克莫司胶囊价格为281.4元/盒，海正药业的同规格产品价格为251.6元/盒。这一价格相较于原研药数百元的价格虽有下降，但与集采中动辄降价90%以上的许多品种相比，显得温和许多。这种有限降幅，既反映了竞争不够充分，也体现了采购方对于免疫抑制剂这类需要长期服用、稳定供应的特殊药品，在压价时可能采取了相对谨慎的态度。

尽管国家集采尚未启动，但他克莫司已被纳入多个省级联盟采购范围，这预示着其价格体系并非铁板一块。如广东省牵头的联盟集采已将其纳入，青海省、广东省医保局均在2025年初发布通知，执行相关采购结果。这种省际联盟的采购模式，虽然影响范围和降价力度不及国家集采，但仍在逐步降低原有的价格高地。

“全域智能”时代的监管升级

2025年9月，国家医保局联合多部门，在全国范围内部署了医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。核心目标是“基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为”，并以“零容忍、不松劲”的态度进行严查严打。行动的打击焦点极其明确，直指非法收购、销售“回流药”的黑色产业链各个环节。央视再曝回流药大案追溯码会是解决此问题的好办法吗？

针对定点医药机构：重点查处伪造处方、串换药品、诱导参保人“回收”药品以及不执行扫码销售等行为。打击非法售卖医保药品的“药贩子”、“卡贩子”，以及协助套取药品的违法违规行为。对检查中发现的涉及药品批发企业伪造票据“洗白”回流药等线索，及时移送公安、市场监管等部门，实现联查联办。

“一药一码”是此次监管升级的核心武器。2025年7月1日起在全国范围内正式推行的医保药品“扫码结算”即“依码结算”制度。这项技术手段是从物理上斩断“回流药”重新流入医保报销链条的可能性。

根据国家统一部署，全国定点医药机构在销售医保药品时，必须扫描并上传药品最小包装上的唯一追溯码，医保基金才予以结算。对未上传追溯码的药品费用，医保暂不予支付。也就是说，每一盒药都拥有了贯穿其全流程的“电子身份证”，“来源可查、去向可追”。对于普通参保人而言，通过“国家医保服务平台”APP扫描药盒上的追溯码，就能清晰查询药品的“前世今生”，大大提升了用药安全感和透明度。

在国家政策的强力驱动下，各地方迅速响应，将监管落到实处。安徽省歙县的实践提供了一个生动的案例。

当地医保局以药品追溯码核查为“小切口”，对全县定点医药机构开展了全覆盖、穿透式核查。稽查人员深入现场，比对医保信息系统数据、医疗机构HIS系统记录、药品入库台账及处方单据，实现“资质—数据—材料”三重印证。

这种精细化的操作，让任何异常都无所遁形。2025年，歙县通过这种方式，精准筛查了5500余条疑点数据，最终发现27家定点医药机构存在重复扫码问题，并锁定2家机构存在“回流药”重大疑点，随即移交卫健等部门进行联合惩戒，从根本上守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

疏堵结合的医保改革方向

解决回流药品倒卖问题的根本，在于解决飞速发展的临床实践与相对滞后的医保支付政策之间脱节的矛盾。国家医保局在2025年重拳打击“回流药”的同时，治理思路正显现出清晰的“疏堵结合”双轨路径。一面用技术铁腕“堵”住非法漏洞，另一面探索以机制创新“疏”通合理需求。

在监管层面，全国统一的医保智能监管子系统正在加速构建。这套系统不仅是事后追查，更是要实现事前提醒、事中拦截的全流程监控。根据规划，到2026年6月，前期试点经验将推广至所有省份，纳入智能监控的重点药品范围将扩大至100种。到2026年12月，最终实现对全部需要重点监控药品的智能监管全覆盖。

医生在开具他克莫司等特殊药品时，系统可能会自动比对患者诊断、药品适应症与报销政策。对于明显超常规的用量、频繁的跨机构开药行为，系统将实时预警甚至拦截。这套系统从结算终端彻底压缩“回流药”的套取空间，让每一次医保支付都在数据监控之下，使非法倒卖的成本和风险急剧升高。

然而，仅靠严防死守并不是治本之策，国家医保局深谙深层的“疏解”之道。核心在于强化医保药品目录的动态调整机制，注入更多应对临床复杂性的包容性。2025年的国家医保药品目录谈判新增了114种药品，其中堪称“全球新”的1类创新药就有50种之多。这充分证明了目录调整的灵活性与回应临床需求的速度。

这为解决他克莫司等“老药新用”的支付困境提供了极具操作性的思路。未来，医保部门完全可以探索建立一条针对临床广泛使用、疗效确切但说明书适应症滞后的药品的专门评估与准入通道。

通过组织药物经济学评价和专家循证医学评审，将那些经过大量真实世界研究验证、写入权威诊疗指南的超说明书用法，经过规范程序，适时纳入医保支付范围。合法合规地满足患者迫切的治疗需求，也能从根本上铲除因“政策不报销”而滋生的非法市场。

这场“疏堵结合”的改革，是在医疗管理的规范性与临床实践的灵活性之间寻求更精细的平衡。智能监管确保了基金的每一分钱都花在“刀刃”上。国家医保局通知！4月起“四不两直”飞检风暴来袭！

医保回流药黑产撕开的，是临床需求与支付政策之间的遮羞布。重拳打击与智能监管筑牢了“堵”的防线，但治本之策在于“疏”。通过医保目录的动态调整与循证准入，将经临床验证的超说明书用药合法纳入支付范围。让合理的治疗需求在阳光下得到满足，从根本上填平“套利空间”，让救命药回归治病救人的本源。这考验是监管铁腕、医疗治理体系的智慧与温度。

来源：健康凯歌