大型公立医院外部监管政策分析与优化研究

大型公立医院外部监管政策分析与优化研究

文：中国医院杂志 付航

综合监管制度作为我国5项基本医疗卫生制度之一，是体现医疗卫生行业治理体系和治理能力现代化的重要标志。而对公立医院的外部监管则是推动公立医院综合改革的重要抓手，也是实现公立医院高质量发展的有力保障。国务院办公厅2018年印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》中，对公立医院的外部监管提出了总体要求。随着监管理念、体制和方式的持续转变，已有和新增的多种监管措施如何有效衔接并协同发力，公立医院如何将外部监管压力转化为自身发展持续动力等问题亟待探讨。因此，本研究通过对近年来郑州大学第一附属医院（以下称“样本医院”）经历的三级甲等医院复核评审（以下简称“三甲复审”）、医疗机构校验、大型医院巡查、三级公立医院绩效考核等4种外部监管措施进行梳理和比较分析，为提升卫生健康行政部门监管效能、促进大型公立医院实现高质量发展提供参考。

一、政策分析

（一）医疗机构校验       

国务院在1994年发布的《医疗机构管理条例》中规定床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次，校验由原登记机关办理。这明确了卫生健康行政部门的监管职权。为加强规范医疗机构执业行为，原卫生部于2009年制定了《医疗机构校验管理办法（试行）》，规定卫生健康行政部门要定期对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法给出相应结论。2012年下发的《关于加强医疗机构设置审批和校验工作的通知》中进一步对医疗机构校验工作进行了规范。

（二）三级医院评审     

我国医院评审工作启动于1989年，积累了很多经验，但也走了一些弯路。原卫生部在2011年发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，成为此后9年三级医院评审的主要依据，其在提高医院管理水平和推进医疗质量持续改进方面发挥了重要作用。为进一步发挥医院评审工作的导向和激励作用，国家卫生健康委于2020年印发了《三级医院评审标准（2020年版）》，大幅度简化和压缩了现场检查部分的内容，更加注重大数据对PDCA的持续改进，强调形成“日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合”的评审模式。

（三）大型医院巡查     

大型医院巡查工作率先在当时的部属部管医院中进行了探索，随后扩展至全国各大型三级医院。医改开始之后，原卫生部制定了《2010年大型医院巡查工作方案》，明确了巡查的内容包括公立医院公益性、医院建设和发展、医疗服务、医院安全、经济管理、行业作风建设6个方面。2015年，原国家卫生计生委制定了《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)》，巡查内容减少为反腐倡廉建设、行风建设“九不准”、医院管理和经济管理4个方面。国家卫生健康委于2019年11月制定了《大型医院巡查工作方案（2019-2022年度）》，巡查重点整合为公立医院党建、行风作风建设、运行管理3个方面；本轮巡查方案的总时间由3年增加至4年，巡查天数由不少于5天改为不少于7天，党建和行风工作重要性更加突出。

（四）三级公立医院绩效考核     

为进一步明确三级公立医院改革方向，引导医院向精细化、科学化、高质量方向发展，国务院办公厅于2019年1月印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，拉开了我国公立医院绩效考核的大幕。《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》对2020年版的指标进行了进一步的明确和优化，绩效考核指标体系包含医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个维度，14个二级指标、56个三级指标。国家卫生健康委已连续3年公布考核结果，随着指标和评分方法的逐步完善，考核的“指挥棒”作用日益凸显

（五）外部监管措施比较分析     

以上4种外部监管措施的总体目标一致，都是为了提升公立医院的综合管理水平，保证医疗质量与安全，落实“三个转变”，推动公立医院高质量发展。4种措施各有侧重：医疗机构校验主要是围绕《医疗机构执业许可证》开展的基础性监管，强调医院的基本执业状况；大型医院巡查重点是围绕党建、行风和经济运行开展行业监管；三级医院评审是对医院的全面性监管，坚持以质量安全为主线，对结构、过程和结果质量进行系统性评价；三级医院绩效考核导向性更为明确，主要是对结果质量的评价，每年1次的绩效考核成为了各大型公立医院当前最为关注的监管措施之一。

二、问题分析

（一）多种监管措施之间缺乏有效协同     

一是，虽然4种措施在国家政策层面各有侧重，但内容之间存在交叉重叠，尤其在省一级制定的政策文件中，监管内容的重复程度较高。三级医院评审标准中包含了医疗机构校验和大型医院巡查的大部分内容，而新版的三级医院评审标准中部分质量安全监测指标也与三级公立医院绩效考核指标相同。重复监管一定程度上增加了卫生健康行政部门的管理成本，降低了工作效率。二是，监管时间集中，缺少统筹规划。就样本医院而言，之前有些年份未接受上述任何1种外部监管措施，致使医院管理缺乏紧迫感，而在近1年多的时间内则需同时接受上述4种监管措施，同时还要应对学校对附属医院的绩效考核、医保飞行检查、审计检查等其他形式的监管，医院负担较大。

（二）政府主导的监管模式有待优化     

卫生健康行政部门是综合监管的主体，起着主导作用，仍然存在其和医院的“设租”动机和“寻租”倾向，对传统运动式监管存在路径依赖。在监管模式上，仍以现场短期检查和主观评价为主，监管的标准和专家队伍存在一定的滞后性，相同的专家在短时期内参加多项不同的检查，不利于监管效能的有效发挥。监管结束后，医院需提供整改报告或工作方案，但卫生健康行政部门对医院后续的整改落实情况缺少深入跟踪，导致部分问题并未解决。此外，现有的监管中要求提供较多的纸质材料，包括计划、总结、方案、汇报等，给一线医务人员带来了较大困扰。

（三）大型公立医院应对监管的主动性不足     

一方面，大型三甲公立医院缺少等级评审压力，对机构校验和巡查工作的敏感程度也相对不高，在思想认识上不够重视，造成外部监管的激励作用难以发挥。另一方面，部分医院尚未将外部监管要求与自身日常管理工作充分结合，被动应对监管导致了运动式、突击式的工作模式，提高了医院的管理成本。被动迎检背离了综合监管的初衷。

（四）大型公立医院多部门协作程度仍需加强     

医院应对外部监管时的分工协作往往会受到医院规模扩张后管理“碎片化”问题的影响。主要体现在：一是，各行政部门在任务分工中仅关注自身作为牵头部门的条款，对于其他参与条款缺少与其牵头部门之间的沟通协作，导致部分条款落实不到位。二是，在医院评审、医疗机构校验和大型医院巡查中，可能出现医院科层制中“上热下冷”的现象，医院中层未将医院管理层对监管的压力有效传达，导致行政部门忙于准备材料，而临床医技部门的参与度较低。此外，三级公立医院绩效考核指标的激励约束作用难以有效传导至一线科室。

三、政策建议

（一）完善顶层设计，统筹各项监管措施     

公立医院的外部监管是政府落实监管职能的重要抓手。建议卫生健康行政部门对当前多种监管措施进行有效统筹，合理安排监管内容和时间，提高治理能力和监管效能，减轻医院的迎检负担。例如，对于大型公立医院，建议将医疗机构校验的周期改为4年，和三甲复审工作相结合共同开展；在开展大型医院巡查时，建议聚焦医院党建、行风作风和运行管理，减少医院管理相关内容。2021年6月，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出建立公立医院高质量发展评价指标体系，并与三级公立医院绩效考核进行有机结合，公立医院的外部监管体系应进一步完善。

（二）创新工作方法，优化外部监管模式     

卫生健康行政部门在组织实施各项监管措施过程中应突出多元主体参与的理念，如委托有条件的社会组织（符合条件的学/协会等）开展监管工作，通过多元主体的动态均衡博弈协同推进监管。在工作方法上，建立监管专家动态管理制度，也可尝试引入外省专家，避免因人情因素导致的监管掣肘；积极借助信息化手段，减少对纸质材料的要求，不断提高监管能力和水平；建立反馈机制，将医院对存在问题的整改成效与医院的评优评先和项目资助等结合起来，确保整改落实。以上4种监管措施均属于事中和事后监管，仍需要结合医疗机构设置审批等事前监管措施，以及“双随机、一公开”的监管机制等，构建全流程的公立医院外部监管。

（三）加强内外结合，建立长效工作机制     

大型公立医院要将高质量发展的政策要求融入医院的发展战略，对应新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化制定专项规划和工作计划。医院层面要对医疗机构校验、医院评审、大型医院巡查、三级公立医院绩效考核等外部监管措施进行宣传，尤其是提高医院各职能部门负责人、科主任、病区负责人、护士长对上述措施的重视程度。各行政职能部门和临床科室应转变被动迎检的工作思路，主动结合监管措施的要求，对本部门的工作内容进行梳理和调整，创新管理模式，在常态化管理中推动工作持续改进。将外部压力转化成内部发展动力是对机构内部治理能力的挑战，因此需要建立长效工作机制，通过自我监管和外部制约形成良性循环。

（四）调整合理念，提升医院协作程度     

“十四五”期间，我国要构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系。“整合”不仅是医疗卫生服务体系的发展趋势，也是医学研究和医院组织的发展趋势。医院应将整合的理念和文化作为医院内涵建设的重要内容，通过推进多学科诊疗模式、设置一体化诊疗和服务中心、建设院级科研合作平台等措施营造合作氛围，提升医院协作程度。根据外部政策变化和医院实际情况，整合优化行政职能部门相关工作内容流程，提高行政办公效率。各行政职能部门在对临床一线科室进行管理时，应以外部监管措施为依据，提高内部管理的科学性和有效性，如以三级公立医院绩效考核指标体系为依据建立相应的绩效考核制度和反馈沟通机制，提升一线科室对医院行政管理的接受度。【参考文献略】（完）