公立医院运营管理问题分析与对策

公立医院运营管理问题分析与对策

公立医院作为保障人民健康的服务主体，面对困难需要主动采取措施，才能实现高质量发展

来源:中国医院杂志 支帅蔚 邓勇

  随着我国社会经济发展与医药卫生体制改革的推进，公立医院的运营管理问题逐步显现。尤其自新冠病毒疫情发生之后，公立医院在传染病防控压力下，运营管理上出现一定程度的债务增长、财政困难和人员流失等问题。这些问题不仅影响了医院发展，有的甚至出现经营困难。公立医院作为保障人民健康的服务主体，面对困难需要主动采取措施，才能实现高质量发展。本文通过分析国内外优秀医院运营管理方法和模式，提出公立医院解决运营管理问题的建议。

一、公立医院运营管理现状

（一）债务情况.根据国家卫生健康委发布的《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》和《关于2020年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，2020年全国有20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25%。全国参与考核的三级和二级医院医疗盈余率分别较2019年下降3.60%和2.73%。同时，根据《中国卫生健康统计年鉴（2021）》统计数据，2020年公立医院总资产约3856亿元，总负债约1764亿元，资产负债率约为45.75%。

（二）诊疗人次同比情况     

根据国家卫生健康委统计信息中心公布的2020年1-11月全国医疗服务情况相关数据，新冠病毒疫情发生后全国医疗机构诊疗人次普遍出现下降情况，同比下降11.5%。其中，公立医院2019年1-11月诊疗人次数为288948.5万，2020年同期下降为251117.4万，同比下降13.1%，来院就诊人数明显减少。据国家卫生健康委统计信息中心统计，2020年2月全国医疗卫生机构诊疗人次同比下降近40%；与2019年同期相比，全国公立医院的诊疗量下降47.5%，其中三级医院诊疗人次下降51.8%。

（三）卫生健康费用支出情况.国家卫生健康委发布的2018-2021年《我国卫生健康事业发展统计公报》中全国卫生健康总费用支出情况显示，各方对卫生健康的支出都有所增长。自2020年起，全国卫生总费用超70000亿元，且呈现增长趋势。

（四）部门预算情况.根据国家卫生健康委发布的部门预算，2021年公立医院卫生健康支出预算数比2020年执行数减少近103亿元，下降72.92%；而2022年公立医院卫生健康支出预算数较2021年执行数又减少近6.6亿元，下降8.95%。预算说明中显示，减少的主要原因是不再安排疫情防控等一次性支出和落实“过紧日子”要求，压减相关经费，重点压减了公用经费和卫生健康管理事务等项目支出中涉及的非急需和非刚性支出。这表明公立医院无法完全依赖政府拨款，在其运行的各方面都需要更加精细化。

二、公立医院运营管理问题与分析

（一）医院债务水平提升。公立医院面临的首要问题为债务负担加重和资产负债率上升。深析背后的原因：一方面，疫情期间各公立医院诊疗量呈现下降趋势，加剧医院收入减少的情况；另一方面，防疫工作为医院带来财政压力，医院需要负担日常运转、疫情防控能力建设、核酸检测任务和防护物资等多种费用。在如此情况下，公立医院为了维持正常运转，转而加大借债力度。疫情结束后，公立医院仍要负担疫情期间的债务，依然受债务问题和资金问题的影响。     

公立医院作为保障国民生命健康安全、提供社会医疗卫生服务的主体，债务问题会影响政府部门、医院供应商和患者等社会各方的利益。政府不会放任公立医院资金缺口不断扩大，会向医院投入财政补贴，会导致政府财政压力增加；医院为优先保证正常运转，在资金不足的情况下容易出现拖欠供应商货款的问题；而公立医院为获得营收又可能会产生“过度医疗”的情况。

（二）医疗卫生人员压力与待遇不匹配。为满足社会需要，我国卫生人员总数呈现连年增长状态，但自2020年以来，每年新增长的人数明显降低。这从侧面反映了医院增长的工作需求与无法负担人员开支之间的矛盾。在营收紧张的情况下，部分医院采取了缩减医护人员奖金的方式来减少开支，与此同时，医护人员要承担医疗、科研与社会疫情防控的任务，工作量不减反增，导致医护工作者的职业责任与薪资待遇失衡。     

财政压力下难以保障医护人员福利待遇，容易造成人才流失。我国人才与患者集中流向三甲医院和大城市的情况不断增加，一定程度上致使部分医院人才流失、诊疗质量下降，进一步加剧了医疗资源不平衡，使部分医院的生存与发展更加艰难。

（三）财政补贴不稳定，医院负担较重。财政拨款是医院除诊疗收入外另一主要获取资金的方式，部分公立医院以财政补贴为生存发展的重要资金来源。表1数据显示，政府卫生支出大量增加。2020年医院绩效考核通报中也显示，2020年全国二级公立医院的财政拨款收入占总收入的比例为22.02%，较2019年增加9.76%。但各地政府在疫情发生期间为控制疫情而采取相关管控措施，财政收入紧张，疫情结束后财政恢复需要时间，不能立即保证对公立医院的医疗补贴，一定程度上加大了公立医院的经济负担。

（四）危机管理能力有待提升

1.危机情况对我国公立医院财务制度带来冲击。公立医院原有的财务制度与资金流转模式无法高效应对如新冠病毒疫情等大型危机情况，医院支出激增，致使财务陷入紧张状态。医院的应急资源和捐赠物资的管理制度不够完善，导致物资分配效率不够高。面对持续时间较长的危机情况，公立医院原有的财务制度不能够适应“艰苦”的环境。另外，部分公立医院通过挤占自身流动资金提供基建项目和设备购置所需资金，而日常运营所需的资金则通过拖欠供应商货款和借入银行短期贷款维持。此种财务运行方式抗风险能力弱，危机下原本就脆弱的资金平衡被打破，导致医院运营能力持续下降。

2.现有应急预算管理的可操作性有待加强。医院现有的应急预算管理多基于正常时期的理论研究，而危机情况下会出现较大的不确定性。因此，原有的应急预算管理方案难以做到及时准确应对处理。

三、解决公立医院运营管理中所存问题的对策建议

（一）强化医院运营分析能力，提高资源配置使用效益

1.医院强化运营分析能力以辅助制定出行之有效的政策。医院通过分析收入结构变化了解医院收入的质量情况；通过分析支出结构了解医院成本控制重点以及运营成本情况；通过一些核心指标衡量医院的运营效益和质量变化情况，如医疗服务收入、医疗服务收入占比、可支配收入等；测算医院及科室的固定成本和变动成本，通过本量利分析确定医院整体以及科室的盈亏平衡点；通过保本点分析，确定医院及科室的盈亏平衡目标业务量；通过分析现金流入和流出情况，重点分析流出的主要项目，及时观察医院现金流发展态势。医院的运营管理部门可以建立科室运营助理专员机制，协助临床科室对科室运营的效率和效益进行系统分析，调动科室积极性，提升科室职业化管理能力和运营水平。另外，要做好应付账款及资本性支出等现金流出项目的统筹管理，关注收入规模和结余情况。

2.公立医院要实行可行的成本管控，重点在于提高资源配置使用效益。公立医院过往注重粗放式的规模性扩张，但效益转化比有限。面对经济压力，医院需要通过精准判断，投入合理资源，提高资源配置使用效益，以医院能够获得可持续发展能力为目标，向高质量发展转变。首先，通过医院一体化数字平台，对物资耗材进行科学的调配与发放。其次，根据实际情况动态调整人员分配，减少人力方面的不必要开支。最后，严格审配各项支出，拒绝不必要的医院建设和冲动性医疗设备购买，严格把控医疗设备的事前采购论证和经济效益分析。

3.充分利用网络信息平台，帮助医院有效“开源”。针对公立医院营收减少的困境，公立医院应抓住信息化的时代抓手，充分利用网络信息平台的高效性、统筹性和便利性，多渠道帮助医院“开源”。

4.建立信息化管理平台。信息化管理平台可以有效打破各部门间信息壁垒，实现信息互通，从而提升医院整体运行管理效率。信息化管理平台的高效性可以有效帮助医院在公共卫生事件发生时统筹规划，第一时间作出合理决策。

5.发展远程医疗。无接触式服务不仅可以在疫情期间帮助医院提升诊疗效率，还可以在常规诊疗中克服物理距离、提高诊疗效率。利用互联网平台，发展远程医疗，专家在线为患者提供一对一式的诊前咨询、诊后答疑和复诊开方等便捷高效的就医服务，可有效突破时空限制，延伸服务半径，实现整体流程及资源配置优化，创新医疗服务模式，促进优质医疗资源下沉，增强群众的获得感，提升医院整体服务水平。

（二）发展“互联网＋医保服务”。开展“互联网＋医保服务”不仅可以帮助长期依赖药品的慢性病患者与肿瘤患者解决“拿药难”的问题，更能帮助医院拓宽运营半径。北京市医疗保障局出台政策，打通互联网复诊服务医保线上报销渠道，支持定点医院开展互联网复诊服务。中国医学科学院阜外医院针对部分患者有复诊和开药的需求，推进在线复诊续方、医保报销、外配处方的“一站式”服务，为其扩大运营服务半径起到了支撑作用。采取“互联网复诊＋医保报销＋外配处方流程”，既方便了患者拿药取药，又利用线上医保便捷的优势提升了医院的诊疗效率。

（三）借鉴“三明模式”，破除医保困局。各地目前纷纷开始推动医保基金与企业直接结算。这一举措本意是为解决医保、医院、药企的“三角债务”问题。但事实上，医保资金不仅用于患者治疗和用药，更是医院资金流转的重要组成部分。除此之外，药品、耗材零加成也一定程度上加大了医院的资金压力。     

为解决这一问题，福建省的“三明模式”是一良好的学习范本。此模式将医保、医疗、医药联动起来，以政府为改革重点，整合医保资金，统筹规划。既不直接将医保资金跳过医院支付给企业，让医院自己负担资金压力；也不将医保资金直接给医院任其使用，可以有效解决拖欠企业债款的问题。“三明模式”下，部分资金直接用于支持医院的运行和支付医生的工资，将公立医院从自负营收的压力中解放出来，回归治病救人的公益性目的；将医保统一管理、合理分配，统筹规划下的医院不会再出现拖欠债款、为了营收过度医疗等问题。

（四）加强合作联营，推进医联体建设。合作联营是欧美社会中独立经营的医院为了对抗大型医院集团，自发地联合起来，采用统一公认标志，执行统一市场营销策略的运营模式。这种模式可以有效加强小医院的自保能力，使其不被大医院虹吸。我国公立医院虽然不能够采取这种基于资本的联合，但是可以借鉴这种医院间相互合作的方式。医联体模式就是更加符合我国国情的措施，其并不要求医院成为一个组织集团，而是通过因地制宜、分类指导，充分考虑医疗卫生机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，分区域、分层次地组建医联体。     

 医联体模式可有效实现资源优化配置，缓解医疗资源不平衡。在医联体模式下，各医院可以进行人员、技术、设备等资源的共享，在社会中实现就医合理分级，从而避免医疗资源的虚耗，既满足医院发展需求也方便患者就医。另外，医联体模式下的公立医院不再盲目寻求“全面开花”，而是“精准打击”，根据实际情况找准自己的发展定位与方向。比如专科类医院可以进一步发展自己的强势科室，提高医院在本专业领域的技术水平与知名度，进而吸引患者与资源；中医医院可以加强对传统中医防治传染病等相关学科的建设，积极宣传中医药的应用成果与特殊疗效，赢得患者信任，拓展医院的医疗普及面。医院在医联体模式下完善自身功能定位、建立长效发展机制，从而优化医院的债务风险管理，有效避免医院陷入“债务泥潭”。

（五）加强管理创新，深化创新运营模式

1.抓住在公共卫生危机中暴露的运营管理问题，进行应急管理制度创新。根据实际情况建立医院应急财务管理组织，可以借鉴近年来提出的生态型组织，由前、中、后台组成架构。组建灵活柔性执行具体任务的前台，即职能科室和临床科室；为前台提供全面赋能服务的中台，即应急财务管理办公室；指明长期战略方向与整体战略布局的后台，即应急管理委员会，形成一个实现分工与协作有效平衡、提供全面有效赋能的应急财务管理网络。此外，要加强医院应急物资的统筹管理，要做到对医院应急物资单独监管，严格要求医院应急物资动态充足。

2.调整医院运营管理架构。目前，部分医院运营管理缺少整体规划，管理机制不完善，管理流程不科学，管理方式不规范。医院缺乏统一信息系统，业务和财务数据整合共享不足，管理会计工具应用简单。针对这些问题，公立医院应当充分按照国家政策文件精神进行改革建设，坚持公益性、整体性、融合性、成本效率与适应性的有机统一。加强运营管理的组织建设，明确职能与分工，做到专人专事专责。强化决策机制，健全分工机制，细化落实机制，构建反馈机制，完善制度体系。针对运营管理方面出现的问题，医院应明确重点任务，组织加大保障力度，做到真改革、真落实、真解决。     

公立医院的运营管理模式需要根据现实情况来寻求改变。学习国内外优秀措施和经验，结合互联网优势，在管理模式和方法方面实现创新，结合实际情况转型升级，将有助于推动公立医院自身高质量发展。