等级医院评审“台账”管理技巧

台账是涵盖文件规定、工作计划、进度追踪、成效分析及汇报记录的系统化资料，需体现PDCA管理闭环‌。在等级医院评审中，台账不仅是工作记录的载体，更是医院管理水平的“显微镜”。

如何做好“台账”管理？

【评审最忌】一问三不知 说法不一致

如:急会诊时间：甲说20分,乙说10分,丙说1小时?产房多久消毒一次?麻醉药品如何管理,保险柜钥匙谁保管?手术时间由谁启动？

【管理底下的“六无”】无条理、无数据、无痕迹、无评价、无改进、无效果

台账是对工作实践的梳理和记录，使“六无”变成“心中有数”、“面上有据”。

【快速应对】

核心问题限时消号，跨科部协调，尽速解决果断处理。

“台账”分层管理

【纵向面】

医院层面：落实责任人来梳理评审进度追踪，定期开会跟进甘特图工作及持续改进，评审推进期间每两周汇报工作进度，分析自评成绩，沟通改进措施，难点院长进行决策，不能推! 拖! 拉！

科室层面：科室成员将日常工作落实成佐证资料(如：门诊宣教、疫苗接种记录、宣教PPT、签到表、现场照片、患者评价表，年度定期消防，突发公共卫生事件演练等记录。

个人层面：岗位职责说明书、学习历程档案、各类证照、医师授权文件等。这部分涵盖非常多，平时就要积累留痕，资料短时间是生不出的，容易流于形式，台账造假，必须实际做、真的做、做真的，天天都是评审日！

【横向面】

项目台账：如单病种管理、DRGs/DIP、专科质量管理、医疗核心制度、医疗技术管理、财务运营管理、人力资源管理(岗位职责,聘用奖惩等)、应急体系建设管理、医院风险评估管理、医院科教研发展管理、人员培训积分管理、医保相关业务管理、仪器设施设备采购管理、医疗纠纷管理、制度汇编等核心范围一一建档。

各部门“台账”如何督查？

a. 落实走动式管理，领导班子全院多走动！

b. 定期行政查房，问题有记录，小问题当场拍板，大问题建立专项督导讨论解决。

c. 三甲办组织各部科联合督导，启动各项检查与辅导，对各类资料逐一审视，查漏补缺，一一建档。协助薄弱科室给予问题解决而非责备态度。

d. 职能部门的“台账”督导方向职能部门：医务部-核心制度、护理部-照护质量、院感科-感控制度、输血科、病案室、药剂科、病区护理管理(护士长)、门诊、信息科、总务部门等。

1.科室人员能够了解科室业务范围、科室总体情况(科室简介,科室自评情况)

2.科室安全质量管理是否到位?是否有三级质量管理？(质量安全委员会→科室→质量小组)

3.科室各类培训情况是否完善？(有短、中、长期培训计划,人员证书等)

4.了解所属科室重点工作有哪些?哪些是亮点?(新技术成功推展成效、优生保健、学术论文成效(SCI)、防疫贡献、罕见疾病研究成果、干细胞移植等)

5.台账是否真实？有佐证资料可提供,说写做三合一

6.是否准备好应知应会?了解追踪方法学的应用?

临床科室知晓“台账”如何准备？

1.科室手术目录（要了如指掌）

2.医师手术授权目录（授权的时效性，随时更新）

3.新技术新项目目录（追踪与总结成效）

4.限制性技术目录（有追踪上报）

5.指南（最新版）遵照指南执行技术

6.有专人管理，保证人人可简易取得与归还

7.遵循规则，避免流于形式，病人安全第一

8.各项目录统一规范，分类存放，显目且不凌乱

9.各种会议有记录存档