今年2月，一位肺癌早期患者小刘在一家顶尖三甲医院接受了肺癌根治术手术。术前，小刘向医生询问：能不能使用进口原研的麻醉药？医生回复她说：“没办法，现在医院里只有集采的仿制药药品。”
出院时，院内开不出原研药的尴尬又一次上演。护士给了小刘一张小纸条，上面写着“希刻劳”，告诉小刘可以自行到药店购买。希刻劳是礼来生产的一款原研药，通用名为头孢克洛胶囊，每片价格约为9.45元，术后服用有抗感染的功效。
拿着纸条，小刘忍不住想：能不能买一款商业健康险产品，满足自己住院时和出院后对原研药的需求呢？
从2024年起，与小刘类似“吃原研药”的诉求涌向了保险公司和第三方保险中介机构（下称“TPA公司”）。保险从业人员发现，很多客户前来咨询商业健康险时，第一个问题就是：产品责任是否包含外购药？用外配处方到院外药房买药能不能报销？
DRG/DIP支付方式改革后，业内人士透露，同时拥有医保和商业健康险的客户其赔案金额平均降低了10～20%，这背后正是因为DRG/DIP打包控费下，药费在临床减少。与此同时，集采产品在公立医院的使用比例进一步提高。
市场对原研药的需求像一颗石子，打破了商业健康险平静已久的水面。
近两年，主流保司基本都在自家健康险产品中附加了外购药责任、特需和国际部责任，要么升级百万医疗险，要么推出平价版的中端医疗险，有业内人士预测，中端医疗险市场将因此在2025年迎来一次小爆发。
而到今年，保司在原研药需求的产品设计上也从“住院”卷到了“门诊”，甚至一些专门解决“买药”场景支付问题的互联网门诊险，也频繁问市。
只不过，这些已经问世和正在研发的保险产品，能解决原研药的用药困境吗？现在看来，解决方案似乎并不好找。
一个最基础的常识是，不管商保的外购药责任有多五花八门，如果医生不开外配药处方，商保就无法赔付，那写在权益中的条款也会形同虚设。
2025年，不少健康险产品快马加鞭更新迭代，为了满足如小刘这类客户的需求，纷纷迭代升级，引发了市场的关注。例如众安保险的尊享e生2025版、中国人保的金医保3号、太平洋健康的蓝医保（好医好药版）等产品，都提供了不限疾病、不限药物清单的外购药责任。
这些产品升级后都明确了一条：只要处方符合要求，一般普药也可报销。而市面上，目前其余产品的外购药责任，仍然大多局限于规定清单内的数百种大病特药。
但业内人士指出了这类升级产品隐藏的蹊跷：这些新升级的产品写明“不限药物清单全报销”，根据中国医疗保险分析，目前中国市场上批准上市的药品有近六成纳入了医保目录。资金盘子更稳固的医保尚且有所选择，但商保却推出了无限制的外购药责任。
多位保险业人士透露，这些保司之所以敢承诺“不限药物清单全报销”，根源在于外购药处方有限，外购药处方带来的赔付更加有限。
一位TPA公司人士薛桐（化名）直言，“一个很现实的问题是医院很难开出外购处方，而外购药没有处方是无法赔付的，所以不限清单的外购药责任在产品设计上难度并不大，也不会造成赔付成本的急剧上升。”
在公立医院，即使患者购买了商保，只要理赔案件中有医保支付，仍然受医保DRG束缚，医生没有动力开具自费药处方，它一方面可能造成治疗费用“超支”，另一方面也不利于医院自费率、集采产品使用、药占比等指标的考核。
一位业内人士进一步解释说：“在实际落地中，商保赔付和个人支付属于同一类费用，所以在药品使用和核算DRG费用时，商保并不能例外。”也就是说，即便商保产品保障了外购药责任，有的药可能仍然难开出处方。
“公立医院处方难外流”成了这类健康险开发中，首要直面的问题。
2025年春节后，薛桐陆续经手了几款包含外购药权益健康险产品的开发工作。他透露说，目前在尝试以体系化的方式，跟第三方电商平台定制一个企业端付费买药的合作模式，实现帮助客户下单买药。但由于涉及互联网首诊和处方的规则，需要第三方平台解决合规性的问题。
“换句话说，这种解决问题的思路就像我们现在自己也可以在饿了么、美团上帮家人开处方药，各医药电商平台能够开具线上处方，不需要通过线下医院里的医生。”薛桐说，“那么这类外购药权益健康险能不能这么做？业内有这样的讨论和思考，但仍在早期。”
另一位TPA公司人士也指出，现在有保司的做法是，帮助客户链接到私立医院等机构或者一些处方权较高的医生，从而迂回解决开不出原研药处方的问题。
一旦处方的障碍被拔除，药品的供应并不成问题。找药、配送、用药指导、赔付等环节都已经成熟，一位保险业从业人士张思源（化名）直言，“只要处方开出来就有办法，找药都没问题。”
目前，通过跟TPA公司合作，保司也在逐步建立专门的商保药品供应链，包括商保药品的专属药房，以及配送、输注等供应服务。众托帮联合创始人兼总经理龙格解释称，“现在特药的直赔直付渗透率已经很高了，有的TPA公司自己就有DTP药房，提供送药上门、用药指导、直赔直付等全流程的服务。”
多位业内人士认为，未来健康险产品能把处方这一核心问题打通，才能规模性回应目前市场最核心的诉求“健康险外购原研药的权益”，但目前时机尚不成熟，多条路径也仍在探索阶段。
互联网门诊险火热，
能满足日常吃原研药的需求吗？
从另一个维度讲，即使解决了处方问题，健康险中“不限于特药的外购药责任”，也并不意味着“买款商保，日常生病吃原研药的需求”就得到解决。
因为根据产品设计，商保的外购药责任大多附加在百万医疗险或中端医疗险，基本针对的是住院阶段以及住院前后门急诊发生的医疗费用。以众安保险的尊享e生2025版为例，外购药械与一般的医疗行为共享1万元的免赔额，仅有重疾医疗能享受0免赔。
也就是说，除非是住院的大病患者，否则普通客户实际很少能满足撬动这项权益的条件。
与住院用药不同，常见病的原研药通常在电商平台上其实很容易开方购买，所以处方和药品供应不成问题。因此，日常生病的患者最想通过商保解决的是原研药支付和优惠的问题。
今年开始，市场上开始陆续出现多款针对日常用药的门诊险产品，现阶段正成为常见原研药需求的主流解法。
比如，中英人寿的一款门诊险海报封面直接写上了“送上门的进口药”的宣传文案，将常用原研药作为产品的最大卖点，但细究却发现，原研药的种类并不多。这款产品覆盖3000多种常用药，其中包括170余款进口原研药；人保也在3月刚刚上线了一款门诊险产品，覆盖2200多种常用药，其中含100款原研药。
龙格表示，线上买药时，需要在保险产品指定的互联网医院就诊、开方，由于都是价格相对较低的常用药，赔付成本的控制难度不大。
以人保的互联网门诊险为例，该产品最低保费为107.2元/年，年度累计给付限额2万元，单次赔付限额1000元，每月限购2次，每次就诊保险的药品总数不超过4盒，同种药品不超过1盒，赔付比例为70%或80%。
不过值得关注的是，原研药是此类互联网门诊险的最大卖点，但却不是利润的来源。
这类产品的药品清单基本还是以仿制药为主，原研药占比目前约在5%左右，因为这一业务的盈利来源是仿制药的高毛利。“而原研药可谈的药价空间不大，渠道费用最多能赚5～10个百分点，并不是一个高毛利的市场行为。” 薛桐解释称。
有保险从业人士认为，互联网门诊险本质上更接近于一种线上药品供应的商业模式。薛桐对此指出，“这类产品的价格取决于药品清单中原研药和仿制药的比例，其实只是提供了药品购买的折扣，客户就像是买了一张药品折扣卡。”
张思源还提醒，最终患者通过保险购买的价格能否更低，也值得商榷。“如果真的能把价格打下来也好，但现在市面上大部分产品并没有做到。因为保险的量很小，跟电商平台的流量是没法比的，电商的价格肯定是更低的。”
这确实还是一个不算成熟的市场。据薛桐了解，目前最大的一款互联网门诊险产品的体量也有限，大约仅有10～20亿元的规模。
不过，从乐观的视角看，至少这类产品的出现一定程度上填补了市场的空缺，把保司对原研药权益的目光拉到了日常用药上，这也是现阶段的重要意义之一。
细看药品清单，这些常用药对应的疾病以感冒咳嗽、头痛发烧、胃肠消化、皮炎湿疹等为主，从大病特药到一般性疾病的日常用药，商保产品也在不断开发尝试，就像拼拼图一样，又给原研药需求打上了一块补丁。
在这张拼图中，慢病药物的原研药保障仍是空旷的角落。
心脑血管疾病、糖尿病的原研药需求在近年飙升，连一位民营肿瘤医院的CEO也为此烦恼。他患有先天性的高血压，需要长期服用苯磺酸氨氯地平片等降压药物，一直都吃的是辉瑞的络活喜，由于自己医院的常见病药物不多，他一般在家门口的一家中医院拿药，也跟医生熟络起来。而现在，医生让他每次提前问一句有没有络活喜，免得到医院白跑一趟，这样时常缺药的情况以前是不存在的。
薛桐还经常听起客户询问拜新同（通用名：硝苯地平控释片）这款降压药，“其实现在这个药品在院内很难买到，基本通过院外药房才能购买，院内提供的是国产仿制药。在这种情况下，很多客户来咨询有没有药房提供这样的药品。”
被医保逐渐拒绝的慢病原研药，在商保的处境也很尴尬。
无论在百万医疗险还是门诊险，都暂时没有合适的位置。对慢病药物有需求的人，一般需要长期服用药物，通常是已经确诊的慢病患者，而主流健康险的目标客户首先是健康体人群。别说找原研药，很多慢病患者经常连一款合适的健康险产品都找不到。
而在门诊险的场景下，虽然人保上线的那款互联网门诊险并不要求健康告知，允许带病体购买产品，但药物清单中并无心脑血管疾病、糖尿病的治疗药物，已经排除了慢病患者通过门诊险购买并赔付原研药的可能。
有健康告知的百万医疗险自不必说，对于一些带病体可保的百万医疗险产品，也基本是带病体可保，但严重带病体不可赔。
薛桐解释说：“已经有一些带病体可买的产品，外购药政策也不再限制疾病，但实际上高血压、糖尿病有并发症的患者，基本上都是可买不可赔的。”
他进一步指出，对于已经二三级高血压并且持续用药的患者，他们对原研药的需求并非百万医疗和中端医疗能够解决的问题，而保司要研究怎么做非标体的产品，这将是另一个针对带病体人群的产品。
慢病保险是业内公认难做的品类。多位商保人士一致认为，目前市面上，几乎是没有一款真正做得好的慢病保险产品。“慢病保险既要做风险管理，还要做健康管理，现在各家保司还在探索慢病的健康管理。”
至于进口耗材、注射类药品的权益保障，则要更远一步。
薛桐指出，在实践中屡次遇见患者自购药品或耗材后，院内医生不敢使用的问题，所以现在绝大多数门诊险、院外药服务，重点还是只能先专注解决口服药的场景。
来源：健闻咨询
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