2025年2月20日，最高人民检察院召开‘加强民生司法保障’新闻发布会，会上通报，2024年1至11月，全国检察机关依法从严从快起诉医保诈骗犯罪2500余件4600余人；办理社保、医保等涉保险领域民事生效裁判监督案件600余件，提出监督意见100余件。最高检会同最高法、公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，积极参与医保基金违法违规问题专项整治工作[1]。
来源：中华人民共和国最高人民检察院官网
据“今晚报”2月13日消息，天津市河东区某眼科医院涉嫌骗取医保基金上亿元，公安部门已抓获7名犯罪嫌疑人。经查，自2022年起，涉事医院法定代表人、院长等人通过宣传推广等手段接触患者，吸引市民到院免费体检，再谎称患者有严重疾病，继而通过虚假手术等方式，骗取医保基金[2]。
据国家医保局数据，2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元[3]。
01
数据解剖：医保诈骗罪状图谱
1.1 案件结构：被精准切割的犯罪生态
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。而医保诈骗则由一群复杂而又精密的犯罪群体构成。从医院的管理层，到一线的医护人员，甚至包括一些医药代表，都深陷其中。宛如一张紧密的网，相互勾结，各取所需。在一些案例中，医院管理层为了追求经济利益，默许甚至组织医护人员参与医保诈骗，而医护人员则利用自己的专业知识和工作便利，实施各种诈骗手段。医药代表则在其中扮演着推波助澜的角色，通过贿赂等各种手段，为医保诈骗提供了更多的机会。2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元[4]。1.2 十大技术性犯罪手法大公开（已公开裁判文书）
医保诈骗的犯罪手法具有较强的隐蔽性和危害性,健康凯歌根据已公开的裁判文书统计十大技术性犯罪手法，这些手法在实际案例中被广泛使用：
1.伪造、变造医学文书和资料:通过伪造病历、医学证明、检测报告、会计凭证等资料，虚构医疗服务内容，骗取医保基金。2.虚构医药服务项目:虚构不存在的医疗服务项目或虚开医疗服务费用，以增加医保报销金额。3.分解住院或挂床住院:将一次连续住院分解为多次住院，或让患者在未实际住院的情况下“挂床”，以增加住院次数和医保报销。4.重复收费、超标准收费:对同一医疗服务重复收费，或超出标准收取费用，并通过医保报销。5.串换药品和诊疗项目:将不属于医保报销范围的药品或诊疗项目替换为医保可报销的项目，骗取医保基金。6.冒用他人医保凭证:使用他人医保卡或社会保障卡冒名就医、购药，骗取医保基金。7.诱导住院并虚构服务:通过免费食宿、车接车送等方式诱导患者住院，住院期间不进行实际治疗，虚构病历和医疗服务。8.利用医保待遇转卖药品牟利:参保人员利用医保报销购买药品后，将药品转卖牟利，同时骗取医保基金。9.篡改检测报告:医药代表或医疗机构篡改患者检测报告，使不符合医保报销条件的药品或服务得以报销。10.非法收购和倒卖骗保药品:收购通过医保骗保购买的药品，并非法倒卖，形成“回流药”产业链。如，上海市宝山区参保人吕某某、谈某某将医保卡出借给他人，骗取医保基金100余万元。医药代表高某篡改患者检测报告，使不符合医保报销条件的药品得以报销。河南省临颍县北徐孝养医院通过诱导住院、伪造病历骗取医保基金117.75万元[4]。这些犯罪手法严重损害了医保基金安全，扰乱了医疗保障管理秩序，好在相关部门通过加强监管和严厉打击，有效维护了医保基金的使用秩序。02
技术监管系统的五大死亡凝视
数字化时代，电子病历本应是医疗信息的重要载体，为医疗服务提供便利。然而，在医保诈骗的阴影下，电子病历却成为了犯罪分子的工具。一些医院和医护人员通过篡改电子病历，虚构病情、治疗过程和费用，从而骗取医保基金。电子病历的时空绞杀链体现在时间和空间维度。时间上，犯罪分子修改病历时间戳让虚假记录更真实；空间上，虚构就诊地点和科室掩盖诈骗行为。以郑州牟州医院案为例，院长袁某指使医院人员虚构住院，大肆伪造病历，不少群众在毫不知情下“被住院”。从2013年到2021年，虚假住院病人名单中不仅有普通患者、医院职工、袁某的亲朋好友，还包括院长袁某本人以及副院长、妇产科主任、妇产科护士长等多名医院管理人员。在时间维度上，他们伪造不同时间的住院记录，修改病历时间戳，让虚假住院记录看起来真实；在空间维度，虚构患者本不存在的住院科室，以此掩盖诈骗行为[5]。为了应对医保诈骗，监管部门引入了医疗行为AI监测模型。该模型通过对大量医疗数据的分析，能够实时监测医疗行为的异常情况。例如，当发现某个医生的处方量异常增加，或者某个医院的住院费用明显高于同行业平均水平时，AI监测模型就会发出预警。然而，道高一尺，魔高一丈。犯罪分子也在不断地研究如何规避AI监测，他们通过一些技术手段，如分散作案、模仿正常医疗行为等，试图逃脱监管。山东网警披露，有不法分子利用AI换脸技术及PS技术，在“国家医保APP”上进行人脸验证登录盗刷医保账户余额[6]。药品耗材溯源矩阵是监管医保诈骗的另一重要手段。通过对药品和耗材的生产、流通、使用等环节进行全程跟踪，监管部门可以准确掌握药品和耗材的流向，防止出现串换、虚增等诈骗行为。然而，在实际操作中，药品耗材溯源矩阵也面临着一些挑战。一方面，一些不法分子通过伪造溯源信息，逃避监管；另一方面，由于药品和耗材的供应链复杂，信息共享存在困难，导致溯源矩阵的作用无法充分发挥。2024年，国家医保局在分析各地上传的药品追溯码时，发现11个省份的46家医药机构疑似存在复方阿胶浆的药品串换、回流药、假药等线索[7]。
在DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）时代，病案首页的信息变得至关重要。它不仅决定了医院的收费标准，也影响着医保基金的支付。然而，病案首页也成为了医保诈骗的重灾区。一些医院和医护人员通过篡改病案首页的信息，例如，将腔隙性脑梗死高编成未特指脑梗死，前者分值587，后者分值723；将支原体性肺炎高编成重症肺炎，前者分值451，后者分值709。造成该类违规现象的原因是多方面的，有的是临床诊断和分类学诊断存在差异，医师不知道分类学诊断正确书写格式和要求，造成低码高编；有的是故意为之，即目的性很强地使病例进入分值更高的分组[8]，从而骗取更多的医保资金。这种行为不仅破坏了DRG/DIP付费制度的公平性，也给医保基金带来了巨大的损失。 成本转移是医保诈骗的另一种常见手段。在DRG/DIP付费模式下，医院为了降低成本，提高利润，往往会将一些成本转移到其他项目上。将一些自费项目的费用混入医保报销项目中，或者将一些医疗服务的成本转嫁给患者。这种行为不仅损害了患者的利益，也影响了医保基金的合理使用。
03
求生指南：在数字牢笼中重构医疗
面对电子病历被篡改的风险，需要建立一套量子防护准则。首先，要加强电子病历系统的安全防护，采用先进的加密技术和身份认证技术，确保电子病历的真实性和完整性。其次，要建立电子病历的追溯机制，对病历的修改记录进行全程跟踪，一旦发现异常，能够及时追溯到责任人。最后，要加强医护人员的培训，提高他们的信息安全意识，让他们认识到保护电子病历安全的重要性。据重庆卫生监督报道，据重庆卫生监督报道，患者田某术后与医院产生纠纷，因质疑术中损伤未被告知。执法人员调查发现其电子病历归档后被修改，医师邹某擅自修改12处内容，重新打印病历冒签他人签名，还替换纸质病历资料。邹某篡改田某病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第三款的规定。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条的规定，渝北区卫生健康委对邹某作出暂停6个月执业活动的行政处罚[9]。药械管理是医疗行业的重要环节，也是防范医保诈骗的关键。要明确药械管理的死亡红线，严禁任何形式的药品串换、虚增费用等行为。医疗机构要建立严格的药械管理制度，加强对药械采购、入库、出库、使用等环节的监管。同时，要加强对医药代表的管理，严禁他们通过贿赂等手段影响医院和医护人员的决策。2022年7月，新疆维吾尔自治区克拉玛依市医疗保障局接到举报线索，反映克拉玛依市天诚药店一分店涉嫌违规使用医保基金。经克拉玛依市克拉玛依区医保局核实，该药店存在串换药品、开具虚假购药单据为参保人员提供刷卡返现等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金155775.69元[10]。
尾声：
暮色四合，血色账本上的墨迹未干。当手术刀沦为算计筹码，处方笺化作敛财符咒，这方曾以悬壶济世为圭臬的杏林净土，终在资本狂澜与人性贪欲的夹击下，裂开道道罅隙。五千载岐黄之术传承至今，未曾想竟需与寄生其间的蠹虫殊死相搏。那些伪造的病程记录、虚设的手术台、篡改的检测数值，何尝不是插在医道尊严上的冰冷导管，将普罗大众的生死托付化作暗流涌动的数字游戏？
然黑夜愈深，愈显星火珍贵。从扁鹊"六不治"的古老戒律，到现代医保基金的精密防线，人类与疾病抗争的史诗中，容不得半分欺瞒与背叛。春寒料峭中，医保基金专项整治的惊雷已唤醒沉睡的良知。四千六百个名字，恰似神农尝百草时燃起的篝火，既照见前行路上的荆棘，亦为后来者指明救赎的方向。医疗的血色突围，不在锒铛入狱的警笛声中，而在每个处方笺落笔时的片刻犹疑，每次手术刀起落间的永恒敬畏。须知：救命的基金与救心的信仰，从来都是医者不可分割的双生血脉……[1]中华人民共和国最高人民检察院加强民生司法保障!最高检这场发布会与您息息相关[3]国家医保局《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读[4]国家医保局国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（十例）[6]山东网警《新骗术！AI换脸盗刷医保！已有人被骗1万多》http://m.toutiao.com/group/7457065823660720674/?upstream_biz=doubao[7]全国党媒信息公共平台《漫评丨让药品耗材来源可查、去向可追》[8]经验分享：医保结算清单违规行为现场考核需注意哪些问题？[9]这样复制粘贴电子病历风险大，有医师篡改电子病历被暂停执业！[10]国家医疗保障局曝光台2023年第二期曝光典型案件(十例)
发表评论 取消回复