“患者不来、医护不去”是城乡基层医疗卫生机构长期以来面临的发展困境。
今年的政府工作报告提出，着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动。时至年中，中央和地方“强基层”的步伐正在加快，频频发文完善相关制度和保障机制。6月6日，国务院发布“深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务”，在进一步完善医疗卫生服务体系中提出，“深化紧密型医疗联合体改革。深入推进紧密型城市医疗集团建设试点，探索完善相应的管理体制和运行机制。以省份为单位全面推开紧密型县域医共体建设。加强县级医院能力建设。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建紧密型县域医共体。”医保基金也将发挥“基层首诊”的导向作用。5月底，国家医保局发文强调，要进一步推广三明医改经验，加大医保基金对基层医疗机构支撑力度。支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点，探索将紧密型医共体作为医保预算单位，合理编制医共体总额预算指标。多名受访业界人士认为，近期以来，推进分级诊疗的种种举措，有利于构建城乡一体化的整合型医疗卫生服务体系，推动优质医疗资源共享和下沉，以及诊疗流程重塑。但目前，由于相关监管、考核、支付和绩效指标还不完备，加之部分地区“紧密型”医疗联合体建设“过紧”或“貌合神离”，“市强县弱”、牵头医院虹吸资源以及基层医疗承接能力和动力不足等问题仍待进一步解决。“到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。”
去年年底，国家卫健委等十部门发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（下称“指导意见”），明确上述紧密型医疗联合体建设的时间安排。今年5月中下旬以来，已有青海、陕西、贵州等省份官宣，将按时完成紧密型医共体建设工作。不过，在一些业界人士看来，这一步伐算不上快，并仍面临许多待解难题。2017年，“县域医共体”的概念被正式提出，成为我国医疗联合体建设的四种模式之一。2019年，全国县域医共体建设试点工作启动。近年来，一些地区开始探索更紧密的医共体模式，通过人财物一体化管理等方式，试图解决县级医院、乡镇卫生院和村卫生室三级乡村医疗网络发展不协调、利益不一致的问题。去年，基层医疗卫生体系和乡村医疗卫生体系建设加速，中央先后出台了多项指导文件。其中，开展紧密型县域医疗卫生共同体建设，被视为提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。但记者了解到，一些地区由于县级医院自身能力薄弱、各级医院间转诊机制不明确等原因，县域医疗分级诊疗格局未能完全打通。“县域地区要想实现分级诊疗，首先需要优质资源扩容；其次要让乡村两级（乡镇卫生院和村卫生室）医疗机构有能力、有意愿留得住患者。”一名曾在卫生行政体系工作的业界人士告诉记者。他认为，“县域医疗要去中心化，也一定程度上需要中心化”，优质资源扩容，县级医院能力提升的过程，就是“中心化”。随着紧密型医共体在全国层面铺开，近日，国家卫健委发布《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》。在推动县级医院优质资源扩容方面，该通知提出，深化城市医院支援县级医院工作。加强县域常见病、多发病诊疗能力，急危重症患者抢救能力和传染病防控等公共卫生服务能力，同时，完善畅通双向转诊机制，确保及时转运救治急危重症患者。在县域医共体内，通知提到，要在县域医共体内加强乡镇卫生院能力建设基础上，部署县级以上医院支援工作，创新联合工作模式，发展远程医疗、互联网诊疗等。此外，各地要建立覆盖省、市、县、乡、村各级的远程医疗服务网络，积极开展远程医学影像、心电、病理诊断等远程医疗服务，推广“基层检查、上级诊断”的远程医疗服务模式。根据国家卫健委发布的“‘千县工程’县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）”，在县域范围内，着力建设临床检验医学检验、医学影像、心电诊断、病理中心、消毒供应等20大中心。“与城市地区相比，县域医疗需求有限，如检验、影像等服务，如果分散开展诊断工作，既构不成规模效应，也不利于后续大数据分析等工作开展。此外，基层可能也不具备诊断能力，这就需要中心化，减少运营成本并提高诊断的同质化水平。而从前期检查来看，则可下沉到基层开展。”前述业界人士说。
无论是在城市地区还是农村地区，“紧密型”医疗联合体建设难以规避的一个问题是——上级医院的虹吸效应。对于患者而言，即便是常见病和多发病，也不一定会自发选择在基层首诊；对于医务人员而言，下沉到基层的医生，轮岗期限满后会回到上级医院，而前往上级医院学习的医生，在掌握更多临床经验和了解到更丰厚的待遇标准后，却不一定愿意回到基层。“分级诊疗是‘建立有序就医格局’的一个重要制度安排，但并不能解决一切问题。首先，基层首诊还应破除一些制度和资源障碍。其次，患者会综合自身对疾病的认知、当地医疗机构分布情况，做出自主判断。不能排除一些简单的头疼脑热是复杂疾病的早期表征，或者当地医疗机构呈扁平化结构，上级医院就诊效率高，也足够便民。”一名曾出任某三级医院院长的受访人士告诉第一财经。基层首诊长期面临的制度障碍至少包括两点：一是患者在基层就诊时，或针对部分医疗项目，无法使用医保报销；二是在县域地区，一些村卫生室受基药目录限制，上级医院开具的常见病、多发病用药，基层没有配备或者患者无法报销，这导致一些患者不得不舍近求远，去上级医疗机构取药。近期以来，各地各级医保部门正在加速化解这些制度障碍。今年年初，国家医保局医药管理司司长黄心宇在一场新闻发布会上表示，医保部门支持基层医疗服务利用。例如在门诊方面，建立健全职工医保普遍门诊统筹，把多发病、常见病等普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。在报销比例上对基层医疗机构给予倾斜。6月6日，《北京市乡村振兴促进条例》公布，其中提到，“医疗保障部门应当将符合条件的村级医疗卫生机构纳入医疗保障定点医疗机构管理。”该条例自7月1日实施。北京之外，安徽、河南、四川等省份也明确，将符合条件的村卫生室动态纳入医保定点协议管理范围，为参保患者提供门诊就医直接结算服务。舟山则在去年年底发布基层医疗服务价格改革实施方案，提出鼓励基层开展住院服务。明确基层医疗卫生机构普通病房床位费标准，取消收费审核，由基层医疗卫生机构根据现有公立医院普通床位费标准收取，按规定限额纳入医保支付范围。从医疗服务供给侧来看，待遇和岗位吸引力，是基层医疗机构难以留住人才的主要原因。一般性医疗服务收入是基层医生收入的构成部分之一。为调动基层医疗机构开展诊疗服务的积极性，前述舟山的方案提出，对适宜基层开展的临床诊疗类项目，优先纳入调价评估范围，适时开展价格动态调整。对在基层医疗机构治疗不设差异系数DRG病组目录内疾病的，按DRG同病同价给予医保支付，医保报销比例按基层医疗卫生机构标准确定。与此同时，近年来，一些地区逐渐推进“基本医保对门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费”改革。有基于试点地区的研究显示，基于参保人头属性的医共体门诊基金包干制度，实现了对基层医疗机构的资源倾斜；同时，通过家庭签约服务制度和“结余留用”的激励机制，有效引导基层医疗机构改善服务态度、提高服务质量和能力，从而吸引更多患者留在基层。目前，该项门诊付费方式改革正从试点地区向更多城市推广。比如，马鞍山市5月底发布的“贯彻落实《安徽省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革推动卫生健康事业高质量发展的实施意见》工作任务分工的通知”就提出，探索将签约居民医保门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，落实签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面的差异化政策。“国家可以按人头打包支付一个基本服务包，在此基础上，每个家庭医生团队可以设定不同的附加服务包，进行差别收费。”国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立进一步表示。
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