持续探索房颤治疗的有效方案

刘少稳

作为一种常见的心律失常，房颤常表现为心房快速无序的颤动波取代规则有序的电活动，导致严重的心房电活动紊乱，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（简称心衰）和痴呆风险。有相关研究表明，房颤会增加缺血性卒中及体循环栓塞的风险，年发生率分别为1.92%和0.24%。房颤患者缺血性卒中的风险是非房颤患者的4至5倍，可致近20%致死率及近60%致残率。

刘少稳坦言，当前公众对于房颤的关注和认识远不及其他心血管疾病。“谈起高血压、冠心病、高脂血症等疾病，公众总能或多或少说出一些发病原因、预防方法、治疗手段等，相比之下，对房颤相关的知识则知之甚少。”刘少稳说：“还有相当一部分已知自己患有房颤的患者，因症状不明显而未就诊，未接受任何有效治疗。”

不同于其他心血管疾病的有效预防途径，戒烟、减重、低脂低糖饮食……这些对于预防心脑血管疾病十分有效的方法，对房颤的预防作用却并不明显。“近年来可以明显看到的是，随着年龄的增长，房颤患病率越来越高。”刘少稳介绍，随着人口老龄化进程不断加快，房颤患者数量有了显著的增长，是明显的老年相关性疾病。

年龄增长是自然规律，但房颤需要积极治疗，以最大程度减少卒中、体循环栓塞、心衰、心脏性猝死等并发症的发生，而在房颤的诸多并发症中，卒中和心衰是对患者最大的威胁。“心脏作为人体的发动机，其不停息的高效收缩供应着人体全身的血液需要，当房颤发生时，规律、有效的电活动被打破，心脏发生无效收缩，血液流速减慢，从而引发卒中和心衰。”刘少稳告诉记者。

“预防房颤患者卒中的有效方法是抗凝治疗。作为临床应用历史最久的抗凝药物，华法林主要作用于2、7、9、10凝血因子，属于维生素K拮抗剂。”刘少稳介绍，高龄是患者血栓栓塞风险增加的重要影响因素，因此大部分房颤患者都需要终身抗凝；房颤发生时，患者左心房和左心耳容易形成血栓，当血栓脱落通过动脉到达各个重要脏器，会导致不同脏器的血栓栓塞，临床上最常见的血栓栓塞事件是卒中。

“使用华法林预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性毋庸置疑，但由于我国饮食文化丰富多样，随着季节变化，房颤患者摄入不同蔬菜会影响体内维生素K水平，这直接影响华法林的药效。”刘少稳介绍，饮食中维生素K的摄入是长期服用华法林患者治疗效果的主要影响因素之一，部分绿叶蔬菜如菠菜、大头菜等，维生素K含量较高，可能减弱华法林的作用，而柚子、葡萄柚、芒果等，则可能增强华法林疗效。另外还有一些药物如与华法林同时服用也会影响其抗凝作用，这就需要患者随时调整华法林的摄入剂量，维持抗凝作用稳定，但这对医生和患者来说都是个难题。

“饮食对华法林抗凝效果的影响是非常大的。”刘少稳告诉记者，曾有一位美国老年女性患者，应用华法林抗凝药物十几年，凝血酶原国际标准化比值（INR）一直非常稳定。到中国旅游后，患者发现身上开始出现淤斑，之后测得INR为11（理想状态应在2~3之间）。可见，患者所用药物种类及剂量并未改变，仅仅饮食发生改变后，INR呈现巨大波动。

据相关了解，自2009年开始，新型口服抗凝药逐渐进入临床，在很大程度上解决了有关维生素K拮抗剂的难题，这些新型口服抗凝药又称非维生素K拮抗剂口服抗凝药，其预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效不劣于甚至优于华法林，且出血风险低于华法林，尤其是严重出血风险与华法林相比降低明显。“与食物和药物之间的相互作用少，固定剂量服用，更加安全、方便，当前非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤的治疗中也在越来越多地被推荐。”刘少稳说。

除药物治疗外，关于房颤治疗的心脏节律控制在近几年也备受关注。刘少稳告诉记者，有一项全球多中心、随机对照研究于2020年发表于《新英格兰医学杂志》，该研究将近2800例新诊断的房颤患者（1年内）随机分为两组，一组接受传统治疗，一组接受早期节律控制。传统治疗是先进行心室率控制，若仍有症状再进行节律控制；早期节律控制是从随机后即开始节律控制，包括用抗心律失常药物的应用或导管消融。

两组之间抗凝率相似，均在90%左右。随访5年发现，早期节律控制组与对照组相比复合终点（心血管死亡、卒中、心衰加重或ACS住院）降低21%，其中卒中风险较对照组少35%。研究者后续进行了亚组分析，以期明确早期节律控制组不良事件减少的原因。研究者确定了与事件相关的14个可能的潜在因素，分析发现，在1年时，如果患者是窦性心律就能解释其在5年随访中的心血管事件下降81%、心血管死亡下降84%、卒中风险下降85%。

房颤作为一种进展性疾病，时间越久，疾病负担越重，患者发生卒中和心衰的风险也就越高。已有越来越多的研究表明非药物干预手段——导管消融术，作为一种微创手术，可以通过热能或冷能消融心脏中的异常电信号，从而治疗房颤。随着三维心电标测和压力导管等新技术的应用、以及临床经验的不断积累，房颤导管消融手术的安全性和有效性不断提高。越来越多的研究提示，房颤导管消融可延缓房颤的进展，改善患者的症状和预后，显著降低房颤合并心衰患者的死亡率，“甚至对等待心脏移植的房颤合并心衰患者也有效，而且房颤的节律控制还是越早越好。”

刘少稳表示，当前房颤的干预治疗手段已经有了可观的发展，下一步期待临床上有更多对房颤治疗方法的创新和完善，以及更加普及的患者教育，提高房颤患者及全社会对这一老年流行病的认识，其团队也将持续开展对房颤治疗手段及相关新技术的不懈探索和研究。