科学精细 优质高效 打造医保总额预算管理新模式

“国之大者”就是人民的幸福生活，医保人的踔厉奋发，开拓创新，就是人民群众的“医靠”。北京医保全面深化《中共中央、国务院关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》，创造性地构建了科学、精细、高效的北京医保总额预算管理（BeiJing Medical Insurance-Global Budget Index，BJ-GBI）新模式。

总额预算管理是医保基金合理使用的安全帽和防护网，是多元医保支付方式的总开关和总闸门，在医保管理工作中发挥着举足轻重的作用。北京市自2013年开始对医保定点医疗机构全面实施总额预算管理，建立了年初下达费用指标，按月预付，年终结算，结余共享、超支共担的管理模式。在控制基金不合理支出方面取得了积极成效，但也暴露出一些问题，如考虑不同医疗机构自身特点不够，每年以医疗机构历史累计费用为基数乘以统一增速简单分配年度费用指标，而质量评价则侧重医保费用效率，对医疗服务质量涉及较少，不能合理反映医疗机构管理情况。

随着医保支付方式改革的深度推进，传统粗放的总额预算管理模式已经很难适应现有医保管理需求，如何凸显医保基金战略购买价值，促使医疗机构向“提质增效”深度转变，成为医保基金管理面临的时代课题。为进一步完善医保基金总额预算办法,北京市在回顾总结多年总额预算管理经验的基础上，创造性地构建了重视历史数据规律、强调质量评价、实现价值支付的总额预算管理BJ-GBI新模式，填补了行业领域空白。

以2017年以来医疗机构每日发生的费用数据为依据，通过历史数据清洗、模型构建、数据拟合、调整与修正等环节，形成“一院一测”的时间序列趋势预测值。针对我市医疗机构基数大，影响费用突发因素多，数据特征复杂的情况，采取ARIMA模型+Prophet模型+简易模型的复合式预测方法，在经典模型基础上引入“断点”因素，结合医疗机构现有时序数据，加入政策改革、重大事项变更、突发应急公共卫生事件等变化因素，充分体现医疗机构个性特征，确保总额预算指标预测更加科学精准。

一是对标国际先进管理模式，结合北京市实际情况，从医保费用效率、医疗服务质量、医保综合管理三个维度构建一套全面高效的总额预算质量评价体系。二是定量研究，制定严谨的数据标化处理办法。通过“控制变量”的方式，将影响质量评价指标的混杂因素控制在同一基线上，完成考核指标的定量比较。门诊考核指标按照患者年龄结构、医疗机构级别、就诊科室对数据进行标化；住院考核指标以DRG作为技术支持，考虑医疗机构级别、DRG病组结构对数据进行标化处理，确保医疗机构评价指标之间的可比性。三是多维度考量，打造精准的质量评价核定方法。结合考核指标的具体内涵，横向与社会平均值比较，体现医疗机构质量在全市所处的水平；纵向与医疗机构自身历史水平比较，考核医疗机构质量趋势好坏；核增、核减双向核定充分发挥考核的激励和约束作用，全方位引导医疗机构向优质高效方向发展。

激励约束机制是发挥医保基金战略购买作用的核心。改变以往总额控制“超支分担、结余留用”的年终清算模式，构建以质量为核心的总额预算价值支付新模式。在医保基金支出预算范围内，根据定点医疗机构年度内医保费用发生情况和质量考核评价情况确定年终清算额。将预算执行情况作为重要的评价指标纳入质量评价体系，定点医疗机构质量评分越高，其医保基金年终清算额度越高，高于其实际发生的部分兑现定点医疗机构管理价值。合理分配结余留用资金，调动医务人员积极性，促进医务人员规范诊疗行为，提升医疗服务质量，控制不合理费用。

BJ-GBI改变了以往相对简单粗放以控费为核心的总额控制模式，调整为以质量为核心的价值支付模式，既尊重医疗机构费用趋势客观规律，又充分体现医疗机构管理水平，将质量评价与总额付费深度融合，倒逼医疗机构提质增效，催生其向内部管理发力，实现医保基金的战略购买价值。

BJ-GBI数学模型改变了以往基于上年度数据按级别统一匹配指标增速的“一刀切”模式，充分利用医保大数据优势，充分尊重医疗机构个性化特征和自身定位情况，设定“一院一测”模式。从2021年BJ-GBI运行情况来看，职工医保全市指标使用率为99.0%，整体平稳略有结余。总额预算指标预测更加科学精准，从机制上避免了因总额控制导致医疗机构推诿患者、降低服务质量等情况，充分体现了医保支付管理目标由“总额控制”向“合理分配资源”转移。

一是价值导向作用更加明显。新模式的建立，将抗菌药物使用强度（DDDs）、医保诚信记录积分等多种体现医疗服务质量和医保综合管理的指标纳入总额预算管理质量评价体系，充分体现了提质增效的价值导向。二是医保支付杠杆作用更加有力。对开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费的医疗机构进行病案质量评分，对开展药品集采的医疗机构进行药品集采完成情况考核评分，借助医保支付的杠杆作用，加速推进重点任务改革。三是激励约束机制更加凸显。2021年实行BJ-GBI模式确定总额预付年终清算额后，约62%的医疗机构实现总额盈余，盈余医疗机构数占比提高4个百分点，通过质量考核确定总额预付年终结算额，让管理质量差造成超支的医疗机构无利可图，因管理质量好产生结余的医疗机构真正兑现医疗服务价值，真正发挥了医保基金战略购买和经济杠杆作用。

BJ-GBI质量评价体系具有较强的开放性，可以根据医保管理实际及时调整质量评价指标，精准对接医保政策并纳入考核数据，形成政策联动，释放1+1>2的叠加效应。一是稳步助力药品集中带量采购。将药品集采考核评分纳入BJ-GBI质量评价体系实现政策联动，不因药品集采降价而降低BJ-GBI总额指标，保障政策平稳落地，实现医保患三方共赢。二是协同推进CHS-DRG付费改革。BJ-GBI按DRG付费结算情况纳入总额预算指标额，病案质量评分指标的考核促进开展DRG付费的医疗机构结算数据更加规范，助推DRG付费改革顺利实施，进而推进总额预算管理更加优质高效。

发展出题目，改革做文章。下一步，北京将努力提高预测模型的智能性和自适应性，通过精准的费用趋势预测和客观的质量评价打出最优解，打造首都医保总额管理金名片。为全国医保管理提供可推广、可复制的总额预算管理新模式，促进医疗保障事业高质量发展。

作者 | 北京医保

来源 | 中国医疗保险