医疗行业目前正处于十字路口。各组织正在调整临床医生的工作流程，以适应新技术，引导医疗服务环境的变化，减轻员工职业倦怠和工作场所暴力等复杂风险，并应对不确定的经济和全球政治气候。尽管面临这些挑战，但确保整个医疗过程中患者和员工安全仍然是所有医疗机构的首要任务。
ECRI 和安全用药实践研究所（ISMP） 的这份年度报告介绍了医疗保健行业目前面临的十大患者安全问题。本报告以ECRI 和 ISMP 的循证研究、数据和专家见解为基础，揭示了领导者应在各自机构内评估的问题，并将其作为减少可预防伤害的潜在机会。其中有些问题是新出现的风险，有些是众所周知但仍未解决的问题，但所有这些问题都与机构可以进行有意义变革的领域有关。
《2024年患者安全十大关注点》是一份系统指南，旨在通过积极主动的策略和解决方案来降低风险、改善医疗保健结果，并最终提高患者和医护人员的福祉。
2024年美国医疗机构十大患者安全关注点清单
1. 新进受训医务人员从教育过渡到实践的挑战
2. 条形码药物管理系统的变通做法
3. 获得孕产妇和围产期保健的障碍
4. 科技应用的意外后果
5. 医务人员身心健康状况下降
6. 预防诊断错误的复杂性
7. 为身心障碍者提供公平医疗照护
8. 药物、医疗用品和设备短缺致医疗延迟
9. 误用静脉注射器注入口服液体药物
10. 预防患者跌倒的持续挑战
本年度十大报告是基于这四大支柱。它分享了ECRI和ISMP对大量数据源分析获得的经验教训，并提供了支持医疗保健持续改进的策略，强调文化和领导力、患者和家属参与以及员工安全。本报告还阐述了ECRI和ISMP对系统如何造成伤害或推动安全的深刻理解。
2024年十大榜单主题：
安全和临床操作系统的脆弱点
支持全系统安全
整体系统安全侧重于提高临床和安全运作的效率和韧性。它结合了人为因素、系统设计工程、健康公平和先进安全科学的原则，重新设计系统的各个组成部分，使其更加透明和协调，从而提供更安全、更有效的医疗服务。
方法
清单前十名反映了ECRI和ISMP在患者安全和风险管理方面的广泛专业知识。跨学科人员包括医学、护理、药学、患者安全、质量、风险管理、临床证据评估、卫生技术和许多其他领域的专家。患者安全组织（PSO），ECRI和ISMP PSO分析患者安全数据，一个近600万事件的数据库，以改善患者护理，其中ISMP是全球公认的药物安全领导者。
作为主题提名过程的一部分，ECRI和ISMP工作人员提出了需要评估的重要患者和员工安全问题。提名者从科学文献、向ECRI 和 ISMP PSO 提交的事件报告趋势、因果分析和研究请求、向ISMP 国家用药错误报告计划和 ISMP 国家疫苗错误报告计划提交的报告、医疗器械警报、问题报告和评估、报告的用药安全问题、事故调查、从咨询工作中吸取的经验教训以及其他内部和外部数据来源中获取信息和证据，为其提案提供支持。还要求提名者考虑其关注的问题是否影响医疗保健差异、员工安全和/或患者及家庭安全。
今年，ECRI和ISMP还首次要求我们的成员提名主题并分享其最关心的患者安全问题。
严重程度：如果发生这种安全问题，对患者的伤害有多严重？
频率：发生安全问题的可能性有多大？
广度：如果发生安全问题，有多少患者会受影响？
隐蔽性：问题是否难以识别，或者一旦发生就难以纠正?
概况：安全问题会给医疗机构带来巨大的压力吗？
基于这些标准，跨学科团队挑选并列出了十大患者安全问题。
确定策略的优先级并评价改进
为了掌握今年清单中提出的每一个问题，读者可以看看我们的行动建议，这些建议围绕着四个基本的安全驱动因素。
这份年度十大报告推动了循证建议的实施，以支持减少可预防伤害的最终目标。报告分享了ECRI和ISMP对各种数据源分析得出的经验教训，并提供了支持医疗保健持续改进的策略。该报告还展示了ECRI和ISMP对系统如何造成伤害或促进患者安全的深刻理解。
我们的10大名清单中的每个项目都包括若干行动建议和资源，以解决每个问题。任何机构都不可能立即解决所有10个问题并实施所有建议策略。机构必须计算每个项目的风险评分，并进行差距分析，对照我们的建议评估其当前的做法。为了帮助完成这一过程，各机构可以使用今年的记分卡。
医疗机构领导者必须有意识地在自己复杂而独特的组织中实施解决方案，改善患者安全表面尝试不足，而做出有意义的改变。
在实施建议的战略之前，领导者必须建立衡量和分析改进的系统和流程，并准备根据分析结果修改或终止策略。
安全问题会对机构临床、文化、效率和财务方面产生影响。衡量变革的结果应该是多模式的，包括结构、过程和结果相关的指标。数据来源可包括事件报告；用药安全数据；调查结果，包括安全文化、员工满意度和患者体验调查的结果；发病率和死亡率数据；住院时间统计；焦点小组讨论；以及直接观察数据。此外，机构还应该对数据进行细分，以便更深入地了解可能造成患者和员工结果差异的不公平现象。
1 新进受训医务人员从教育过渡到实践的挑战
毫无疑问，COVID-19对临床医生的临床实践经验造成了影响。再加上日益增长的劳动力短缺和需求，可能会导致临床医生从教育过渡到临床实践时对患者造成伤害的风险增加。
与其他行业相比，2023 年临床医生的就业率趋势依然乐观，96%的护士找到了工作，而拥有各学科学位的毕业生只有53%。这似乎很有希望，因为医疗行业的人员短缺问题一直很普遍，而且有据可查。然而，面对COVID-19 大流行所加剧的几个因素，医生和护理领导者对新接受培训的医务人员从学术培养到专业实践的过渡难度越来越担忧。
——有 30% 工作经验不足两年的护士表示，她们觉得自己还没有做好独立执业的准备。
在向实践过渡的整个过程中，如果没有充分的准备、支持和培训，临床医生可能会丧失信心、产生职业倦怠并降低对安全文化的关注。这些因素叠加在一起可能导致无法识别和避免患者免受可预防的伤害，和/或直接导致患者伤害事件。
COVID-19中断了学习机会
在COVID-19期间，从课堂教学过渡到临床实践的医务人员未能完成重要的学习计划。研究表明，住院医师在外科专科、神经病学和麻醉等高风险领域的程序性教育和培训有所减少。在COVID-19期间，近40万名护士通过了执照考试，其中许多人在向执业过渡（TTP）计划中面临中断；中断包括缺乏实践、指导过程的变化、政策和协议的快速变化以及工作量的增加。
减少了对安全文化的关注
自愿报告安全事件是卫生保健安全文化的关键组成部分。根据2022年医疗保健研究和质量机构（AHRQ）对医院患者安全文化的调查报告，在工作时间不到一年的临床医生中，只有33%的人自愿报告了一个或多个安全事件。这远远低于资历较深的临床医生的报告比例，例如，拥有6-10年经验的临床医生的报告比例为50%，这反映出新进受训医务人员对安全文化的关注程度可能有所降低。资深临床医生和新进受训临床医生之间的这种报告差异也可能表明，后者对安全事件报告缺乏代入感。然而，更多的研究是必要的。
——28%的病人进入急症护理机构时，可能进入了一个护士认为缺乏适当人员来提供优质护理的科室。
医疗保健人力危机
不幸的是，对于新进受训医务人员来说，医疗领域持续存在的、有据可查的人员配置挑战加剧了他们从理论培训到专业实践的转变，这些挑战包括：
临床教师和培训项目短缺：师资、临床场所、教室空间和临床导师数量不足，导致护理学校拒绝了数万名合格的申请人。
经验知识储备不足：到2027年，大约80万名注册护士可能会离开护理行业，到2034年，预计将有多达12.4万名医生短缺，这使得新手更难与经验丰富的专业人员并肩工作，同时增加了新进医务人员的工作量。
职业倦怠：人们对工作场所暴力的日益关注，加上医疗照护问题的复杂性（例如，行为健康危机），导致员工倦怠增加，甚至在新的医疗服务提供者中也是如此。一项研究表明，42.5%的新毕业护士表示，他们正在考虑离开护理领域——这是一个令人不安的迹象，表明医护人员的职业倦怠正在影响新进受训的医务人员，而不仅仅是资深临床医生。研究表明，医生的职业倦怠率超过60%，包括工作负荷过重和睡眠障碍在内的因素都是造成住院医师职业倦怠的原因。
——在新进受训的医务人员相对缺乏经验的时候，他们被要求做更多的工作，工作时间更长，在他们的工作网络中没有足够的资深临床医生提供支持和指导。
行动建议
为新进受训医务人员准备向实践过渡计划（transition to practice，TTP），是教育机构和医疗保健组织领导人的共同责任。通过采用全系统安全方法，领导者可以评估和重新设计医务人员接受培训、准备、入职、指导和支持的学习和临床环境。为了改善体验感受，他们应参与到系统设计和解决方案中，因为他们的观点和洞察力是非常宝贵的。同样重要的是，所需的变化反映的是系统层面的缺陷，而不是临床医生个人的缺陷。
文化、领导力和治理
采用全系统安全方法设计强大的安全和临床操作系统，识别并降低与缺乏经验的临床医生相关的风险。
在学术机构和医疗机构之间创建协作伙伴关系，支持增加现场实践学习和模拟学习的机会，以促进跨专业技能的发展和实践。
通过高强度的岗前培训（即由经验丰富的临床医生监督的有限时间的培训），支持健全TTP项目的发展，优先为新进医务人员提供培训机会，以获得经验和信心、达到实践标准。
在制定新进医务人员指导和培训计划时，纳入多元化、公平和包容领导者；建立多元化的导师；探索支持多元化、公平和包容改进工作的机会--例如美国医学毕业生教育认证委员会（ACGME）公平事项计划。
患者和家属参与
通过AHRQ的「60秒提高诊断安全性」等工具，帮助新进医务人员培养强大的患者参与技能，该工具允许患者在一分钟内不间断地讲述他们的健康故事，然后医务人员提出问题以加深理解。
就新进受训医务人员生如何改善以患者为中心的医疗照护体验，征求患者和家属咨询委员会的意见。
员工安全和福祉
通过测量新进受训医务人员对工作场所安全的态度、看法和信念，利用数据涉及更安全工作环境；包括测量环境危害、攻击和暴力。暴力的测量，使用AHRQ的《医院SOP工作场所安全补充项目集》等工具。
采用健康计划，帮助新进临床医生培养抗压能力并找到工作的意义，例如，美国医学协会（AMA）的「医学快乐」（Joy in Medicine™）健康系统认可项目，或美国护士协会（ANA）的「健康护士 健康国家」项目。都旨在减少职业倦怠和促进医务人员的健康。
建立安全文化，使新进受训医务人员能够报告影响自己、同事和患者的安全事件，包括明显的不安全工作条件、执行超出其能力范围的任务或需要额外培训的时间。利用安全文化调查的数据监测这些行动的影响。
学习系统
通过高风险行业中常见的模拟教育来补充现场实践学习，从而了解复杂问题，如识别败血症；认识到偏见如何导致诊断错误；以及磨练专业和个人技能，如领导力、沟通、决策、态势感知、管理压力和应对疲劳。
将患者安全培训作为学术和医疗机构各级所有新进医务人员教育的核心内容。结合定期的安全能力评估和行动计划，提高安全技能和行为。
利用临床医生主导的持续改进结构（如共享治理委员会，住院医生/研究员质量改进项目），为新进和经验丰富的临床医生创造机会，围绕重要主题进行合作和创新，例如，ACGME的「Back to bed」项目在增强住院医师和研究员的能力，以开发具有变革意义的项目，培养工作的意义和乐趣。
2 条形码药物管理系统的变通做法
条形码给药（BCMA）管理系统是预防用药错误的重要工具。然而，扫描或标签错误可能导致工作人员采取变通方法，这可能危及患者安全，并产生严重甚至致命的后果。
当条形码无法扫描或难以扫描时；条形码丢失、隐藏或损坏时；或药物尚未添加到系统中时，工作人员可能会采用变通方法；
BCMA的变通方法可以体现员工知识和培训的不足，或设备和系统的配置不支持安全的临床工作流程。
BMCA变通方法也可能表明工作人员不了解该技术的安全价值，或者他们不了解BCMA变通方法可能导致用药错误并危及患者安全。
BCMA不安全操作的例子包括：
在条形码无法扫描的情况下给药
给药后回忆性记录
从药物本身以外的来源扫描条形码（即代理扫描）
不了解BCMA系统警报（例如时间错误、药物不在患者档案中）的含义，但仍给药。
在2019年1月1日至2019年12月31日期间向ECRI和ISMP 患者安全组织（PSO）报告的4446个与技术相关的药物安全问题的检查中，66%（2915）与条形码扫描问题有关，成为报告最频繁的技术问题。
行动建议
BMCA系统是减少用药错误的重要工具，但必须正确使用。必须对工作人员进行正确使用系统的培训，并制定快速解决问题的程序。
文化、领导力和治理
召集多学科团队审查导致BCMA变通方法的事件，并制定修改和配置方案，以解决系统问题，支持安全的临床工作流程。
让临床领导者与人力资源合作伙伴合作，实施公正的方法，处理与BCMA变通方法相关的员工行为。
制定条形码无法扫描时的上报流程，包括:
何时以及如何报告条码扫描问题
为什么使用代理扫描是危险的
负责监控条码问题的人员
患者和家属参与
向患者和家属解释，医生会在给药前扫描每种药物，并鼓励患者及家属在未完成这项任务时主动提出。
如果由于BCMA系统的变通而发生不良事件，应按照组织披露程序将错误告知患者和/或其家属。
员工安全和福祉
用临床熟知的人因工程方法去评估BCMA技术整合到临床工作流程后带来的挑战。
制定一个报告和认可流程，表扬那些发现并报告与条形码扫描相关未遂事件的工作人员。
学习系统
制定符合国家基准和/或安全标准设定的改进目标，并与领导和一线员工共享数据。
审查报告中涉及BCMA的严重安全事件，评估与变通方法或设备故障相关的影响因素。
向产品制造商、美国食品和药物管理局以及 ISMP/ECRI报告条形码扫描问题。
3 获得孕产妇和围产期保健的障碍
有限的产科和生殖保健服务增加了与妊娠相关的死亡、早产、低体重儿、婴儿死亡、及意外怀孕相关的不良后果的风险，并对有色人种和其他弱势群体造成了极大的伤害。
在美国，大约有220万育龄妇女面对产科护理的荒漠中，这意味着大约有1100个县没有提供产科护理，没有生育中心，没有妇产科（OB-GYN）服务提供者，也没有注册助产士。另有470万人在分娩前、分娩期间和分娩后获得护理的机会有限。
预计到 2050 年，产科医生的缺口将达到22,000 人，而且全国各地的产科服务报销标准并不一致，特别是涵盖产后一整年护理的报销标准。
获得护理的障碍导致了可预防的孕产妇死亡和美国孕产妇死亡率的不断上升，目前美国的孕产妇死亡率在发达国家中排名最差。每年约有1200名患者死亡，另有50000人患有与妊娠相关的并发症或严重发病率。
鉴于罗伊诉韦德案（Roe v. Wade）的逆转，医疗服务提供者面临着法律和道德上的挑战，同时在管理高风险患者方面也收到了相互矛盾的指导。这些因素影响医疗服务提供者决定在哪里或是否继续执业，甚至是否选择产科职业。与允许堕胎的州相比，已经禁止、计划禁止或限制堕胎的州具有以下特点:
产妇保健提供者更少
产妇护理缺乏更多
产妇死亡率较高，尤其是有色人种妇女
医疗系统中的种族不平等现象更严重
行动建议
围绕生殖保健不断变化的法律和专业环境，以及医生在医疗事故保险覆盖面和产科服务减少方面面临的持续挑战，都为患者提供充分、便捷的孕产妇和围产期保健服务设置了障碍。
文化、领导力和治理
将可预防的孕产妇伤害作为质量改进的优先目标，与美国的孕产妇健康倡议保持一致。
寻求领导者支持，倡导以下公共政策：
将保险覆盖范围扩大到产后12个月，并推广计划生育服务
对助产士、助产师护理和产妇家访计划的社区合作进行补偿
增加产科人力资源，为产科护理缺乏地区提供护理支持。
增强孕妇和产后患者的能力，让他们在怀疑出现与妊娠相关的严重并发症的警示信号时，能够直言不讳地提出自己的担忧。
在产妇出院前提供充足的时间讨论孕产妇支持资源，包括安排产后访视。
提高健康素养，普及预防措施，鼓励基于文化和语言差异的适当护理。
员工安全和福祉
实施重大发现报告计划，以表彰那些直言不讳并发现对孕妇和产后患者的潜在危害、防止伤害发生，以及其行动导致系统发生重大变化的员工。
制定计划，为在压力或创伤情况下提供围产期护理的员工提供身体和心理安全（如同伴支持计划）。
学习系统
利用模拟、情景和反馈来培训医疗团队如何应对产妇和新生儿紧急情况以及常见的产后并发症。
在发生孕产妇或围产期安全事件后制定改进计划，并咨询妇产科专家，以实施和监测循证临床包（如产科出血患者安全包）的遵守情况。
4 科技应用的意外后果
近几十年来，电子病历系统（EHRs）等医疗技术被广泛采用，在没有充分认识到其潜在影响的情况下广泛实施这些技术，带来了严重的风险，包括患者受伤或死亡。
医疗服务提供者也经历了负面影响，包括工作与生活的平衡性降低和职业倦怠增加。一项研究发现，门诊医生每安排8小时的病人时间，就要花5个多小时使用电子病历。
现在，人工智能（AI）、机器学习和数字媒介诊断和治疗等新一波新兴技术正成为医疗保健领域的常规应用，同时也引发了人们对类似安全问题的担忧。
虽然AI已经成功地应用于医学成像等医疗领域，但其质量取决于用于训练临床AI应用的数据。不可靠的AI功能可能导致误诊或不适当的医疗照护决策。
除了与改变现有工作流程相关的风险外，医疗保健领域AI应用的挑战还包括难以获得高质量数据；偏见、扩展和整合；缺乏透明度；隐私问题；以及责任的不确定性。这些挑战可能会降低AI的有效性并危及患者安全。
同样，AI数据中的偏差也会影响准确性和有效性。AI应用程序本质上偏向于与训练算法中使用的人群相似的患者群体，而这些人群可能并不代表所有患者群体。
行动建议
新兴技术未经测试的特性可能会妨碍全面评估其有效性或了解和降低其风险的能力。各机构必须建立评估、实施和维护这些技术的流程，以防止意外后果并解决新出现的问题。
文化、领导力和治理
成立多学科委员会，评估新技术并确定风险。包括来自领导层、临床服务、人因工程、临床工程、患者安全和风险管理的代表。
制定有关AI的技术实施政策。包括部署前和正在进行的持续验证、测试协议、如何进行风险评估，如何调查和解决风险，以及如何技术整个生命周期中维护技术。
患者和家属参与
准备好解决患者和家属关于AI技术相关的潜在风险的问题和担忧，包括与隐私、准确性和潜在偏见相关的问题。
让患者和家属咨询委员会参与进来，以便了解患者在数字解决方案对于卫生知识普及和共同决策上的影响的看法。
员工安全和福祉
注意可能导致过度依赖或滥用AI和其他新兴技术的问题（例如，人员短缺、职业倦怠、认知超载）。
使用临床知情的人因工程方法对临床工作流程进行评估，以确定新技术的潜在影响，包括对电子病历的变化。
学习系统
对使用AI设备的员工进行适当培训，并强调报告异常结果的重要性。工作人员应该相信自己的临床判断，寻求第二意见，并像报告其他应该调查和解决的异常情况一样去报告此类情况。
在实施前，根据机构的历史数据验证人工智能应用，查找不公平或不适当的性能或固有偏差。长期监控这些因素。
5 医务人员的身心健康状况下降
新冠疫情进一步加剧了医务人员本已具有挑战性的工作环境，对他们的情绪和身体健康产生了负面影响。例如：
截至2023年10月，根据疫情前的趋势预测，美国整个医疗保健行业就业人数仍然比预期水平低481,900个岗位。
2022年，美国近一半的医务人员报告感到工作倦怠，其中57%出现焦虑症状，34%出现抑郁症状。
另一项研究发现，在新冠疫情爆发两年后，67%的医务人员达到工作倦怠状态，意味着他们将面临持续的挑战。
一项2023年的调查发现，在过去两年中有40%的美国医务人员经历了职场暴力事件。该行业尚未从许多与新冠疫情相关的供应链脆弱性中恢复过来。
医务人员面临着巨大的压力，身心疲惫不堪，导致很多人选择离开或考虑离开这个行业。这种情况可能会形成恶性循环，增加剩余员工的负担，潜在危及患者安全和员工福祉。
行动建议
为了改善医务人员的身心健康状态，需要采取一系列系统性安全措施，比如提升人员素质水平、制定工作场所暴力预防计划、为员工提供心理健康资源以及提高组织韧性等。
文化、领导力和治理
领导者应以身作则，创造一个让人人身心都感到安全的环境，消除与行为健康相关的负面情况，与员工保持亲和、真诚，同时促进与个人的联系。
获得董事会支持，优先考虑员工福祉，并提供专门的资源。
让部门领导/经理参与，帮助员工更加了解促进幸福感、改善工作与生活的平衡的方式，例如同伴支持和自我关怀活动等。
探索促进员工招聘/留任的方式，包括与当地医疗教育提供商合作引入候选人、提供雇佣激励并重新评估员工福利等。
患者和家属参与
利用患者和家属参与委员会来识别问题点，了解他们的优先事项，分享积极反馈，并表彰致力于确保满意度的团队成员。
清晰地患者和探视者表达行为准则，以支持安全健康的医患关系。
员工安全和福祉
利用由训练有素的人员组成的行为应急或危机应对小组来缓和可能发生暴力的局势。
实施同伴支持计划，组建接受过心理急救培训的团队，以应对员工在工作场所遇到的压力或创伤事件。
学习系统
使用机构数据（如不良事件、人员配置、工作负荷、安全文化和员工参与度）来识别问题及其根源，并与员工共同制定有效的健康解决方案。
评估现有的健康资源，了解使用情况，征求反馈意见，并找出改进方法。与人力资源、临床团队、运营部门、设施管理、质量控制、技术支持和患者等交流，获取他们的意见。
6 预防诊断错误的复杂性
频繁的诊断错误和延迟的诊断会造成高昂的代价，并导致错失为患者提供及时必要治疗的机会，从而增加了患者受到伤害的风险。
在与性别、种族或民族有关的研究中发现，妇女和少数民族的诊断错误风险增加了 20% 至 30%。
可能导致诊断不公平的人口和其他风险因素包括种族、民族、患者居住地、收入水平、保险状况、年龄、残疾情况、文化素养程度、语言能力以及性别（生物/分配）、性别认同，以及性取向。
频繁的诊断错误对患者和医疗系统都是代价高昂的。
提高诊断安全性的第一步是评测本身伤害。
诊断错误造成的严重伤害中，约有一半与 15 种疾病有关。改善前五种疾病（中风、败血症、肺炎、静脉血栓栓塞症和肺癌）的诊断是大幅减少伤害的良机。
导致诊断错误的因素
系统方面：
沟通障碍
人员短缺
时间紧迫
认知偏差方面：
心理/启发式快速决策方式
确认偏见
锚定偏见
可得性偏见
构架效应
从众效应
患者信息不完整或不准确方面：
医疗服务提供者之间信息共享中存在空白与缺失；
与患者的接触时间有限方面：
病史记录不完整；
体格检查不完整；
患者因素方面：
语言或其他障碍；
无法遵守治疗计划
鉴于约40%的初级保健诊所患者都要接受某种医学检测，因此有效的检测结果管理为减少错误和避免对患者造成伤害意义重大。
行动建议
随着慢性疾病患者数量的增加，医疗的复杂性不断增加。优化多学科医疗团队沟通是为有复杂需求的患者提供有效护理协调的关键。
文化、领导力和治理
利用各种机制（工作流管理工具、干预措施、电子和口头通知、清单、警报和仪表板）确保所有可行的患者数据和信息得到合适的传递和沟通。
优先发展医疗信息技术基础设施，实现患者数据和诊断结果的互操作性。
根据已公布的基准调整改进目标，向临床医生和组织领导提供诊断绩效反馈。
评估机构对诊断流程和诊断沟通的支持程度。
患者和家属参与
在整个就诊过程及后续随访中，密切患者、家属、护理人员和医疗服务提供者之间的沟通。
为患者和家属开发共同决策工具，以促进诊断和治疗讨论。
针对与诊断错误相关的意外结果，实施沟通、道歉和解决流程。
员工安全和福祉
开发员工培训资源，提高对认知偏见和共情倾听的认识。
为涉及导致患者伤害的诊断错误事件的团队成员提供同伴支持。
学习系统
使用循证工具衡量诊断错误，包括：
□ 质量和安全事件数据
□ 患者体验
□ 索赔和投诉数据
□ 电子病历系统（EHR）数据
□ 医生和员工的征求报告
□ 临床监测
提供循证资源，如改进医学诊断协会提供的资源，以支持组织学习。
分析健康的社会决定因素数据，并制定战略，以识别和减少诊断过程中的不均衡。
加强因果分析过程，找出诊断过程中潜在和主动系统故障的改进机会；在整个组织内分享经验教训。
7 为身心障碍者提供公平医疗照护
超过27%的美国成年人患有身心障碍，但只有41%的医生对于能够为这些患者提供公平医疗照护感到「非常有信心」。
身心障碍者，包括在行动、认知、听力、视力、独立生活和自我照顾方面遇到困难的人，更有可能出现较高的不良健康状况，其中包括COVID-19感染；心理健康问题；以及虐待、暴力和忽视。
身心障碍者还面临着更大的健康差异风险，这与诊断遮蔽有关，即将症状错误地归因于主要诊断（如残疾），而不是其他潜在并存条件
尽管美国身心障碍者法案（ADA）已经实施了30多年，但获得医疗服务的障碍仍然存在，包括：
态度问题（如刻板印象、歧视）
沟通问题（如没有美式手语翻译人员）
身体障碍（如需要患者站立的胸部X光设备）
政策问题（如拒绝提供合理的便利）
程序性问题（如检查或操作安排的时间不足）
交通问题（如缺乏公共交通工具）
由于这些障碍，25%的18~44岁残疾成年人缺乏专属医疗服务提供者，而20%的45~64岁残疾成年人在过去一年内未接受常规体检。
行动建议
医疗机构应确保具备充足的基础设施和系统流程，以便临床医生能够为各类身心障碍者提供公平的医疗服务。
文化、领导力和治理
根据《美国身心障碍者机会均等法》和州地方法规的要求，为身心障碍者提供全面、公平的服务。确保遵守与服务动物、停车、移动和通信设备相关的所有要求。
制定机构组织目标，以促进与身心障碍者相适应的医疗价值观。
患者和家属参与
评估和记录患者的健康素养和知情同意能力，为患者提供充足的时间来理解信息和提出问题。如果患者没有能力做出同意，则应遵循适当的法律和伦理程序。
与患者和家属共同制定共享医疗照护计划，这将有助于协调整个医疗过程中的医疗照护工作。
如有可能，在就诊前与患者讨论任何必要的便利措施。确保在电子病历中突出显示此信息。
在患者和家属咨询委员会中加入一名身心障碍者。
员工安全和福祉
确保员工在每次交接时告知有服务性动物的存在。若有员工对动物过敏，则需安排其他人负责照料，不要拒绝向患者提供护理。（译者注：服务性动物被定义为经过单独训练为残障人士工作或执行任务的犬。）
培训员工安全使用所有设备（例如，病人升降机、为行动不便的病人准备的检查台和体重秤、交流辅助工具）。
学习系统
分析影响身心障碍者的安全事件，以深入了解包括诊断掩盖和其他诊断错误情况在内的相关因素。
向临床医生提供反馈和教育，以提高能力并减少对残疾患者护理时的无意识偏见。
8 药物、医疗用品和设备短缺致医疗延迟
药品、医疗用品和设备的短缺影响了在整个医疗照护过程中满足患者需求的能力，往往导致治疗和服务的延误、患者预后的恶化以及医疗系统成本的增加。
原材料日益短缺、生产过于集中以及仅有一个或少数供应商决策可能会使短缺问题更加普遍和不可预测，尤其是在自然灾害、地缘政治问题和全球性疾病导致进一步干扰的情况下。
在COVID-19大流行期间，医疗保健供应链仍然难以从前所未有的短缺中恢复，根据HIDA的数据显示，93%的医疗服务提供者高管报告称他们依然面临产品短缺。
到2023年中期，美国医疗系统出现了309种药物的供应不足情况，这是自2014年以来最高的数字。其中许多药物（如中枢神经系统药物、抗菌药物、液体/电解质、化疗药物和激素）对于危重或慢性病患者来说是必需品。
一项针对近200名医疗专业人员的调查报告显示，药品、医疗用品和设备短缺对多个临床科室产生了负面影响，其中外科/麻醉（74%）、急诊护理（64%）、疼痛管理（52%）、心脏病学（45%）、血液学/肿瘤学（44%）、传染病学（39%）以及产科/妇科（37%）等领域尤为明显，并导致了一些严重不良后果。
此外，24%的调查对象表示在过去六个月内至少发现过一起与药物短缺相关的错误。例如，由于多剂量利多卡因多剂量瓶短缺，采购了单剂量利多卡因单剂量瓶，但不慎将其误用为多剂量瓶。
为了应对物资短缺，组织通常会使用次要或第三方替代品，这可能需要引入新的工作流程或培训，从而增加错误发生的可能性。
行动建议
药物、医疗用品和设备短缺问题仍然持续存在，可能会对患者治疗和员工保护能力产生影响，这就突出了优先改善库存管理和供应链决策的重要性。
文化、领导力和治理
对所有关键物资进行例行盘点，并定期进行风险评估，以识别和优先处理易受损物品。
领导者应要求制造商、集团采购组织或其他供应商提高来源信息和替代采购计划的透明度。
在选择合作伙伴时需权衡地缘政治及全球干扰因素，并对独家与多源供应协议进行成本/效益分析。
患者和家属参与
如果患者常用的药物、用品或设备出现短缺，或者手术可能会推迟，应立即通知患者。
在评估替代治疗方法时采取共同决策的方式。重新评估知情同意要求（如适用）。
员工安全和福祉
确认高质量且有效的个人防护装备至关重要，并确保供应充足。
利用分级安全小组会议流程，逐级向所有相关临床和运营团队成员上报药物和物资短缺、危险以及召回等重要警报。
学习系统
利用ASHP、美国食品药品监督管理局、批发商、制造商和其他医疗机构提供的数据，监测药物短缺情况。
收集并分析供应链数据，以确定历来具有挑战性的供应品，寻找可接受的替代品，并使供应商/供货商关系多样化，以确保满足所有供应需求。
跟踪并分析与药物、耗材和设备短缺相关的患者安全/不良事件数据。利用这些数据为供应链管理和决策提供信息。
9 误用静脉注射器注入口服液体药物
使用无针静脉注射器（即可连接到无针静脉系统的Luer连接器的注射器）给口服/肠内液体药物进行注射时，若错误地将该注射器连接并将其内容注入静脉导管中，则存在错误给药的风险。
将口服液体药物经静脉途径误输可能引发严重后果，包括感染、口服悬浮液栓塞甚至患者死亡。
通过使用专门设计的口服或肠内注射器，在准备和给予小容量口服/肠内液体时，可以降低或消除误用的风险。这些注射器具有特殊连接头，不易与标准静脉输液管线连接，以保证安全。
然而，护士和其他医务人员可能并不了解对口服、肠内和静脉注射器之间区别，也不了解使用静脉注射器来配置和给药口服液体药物所带来的风险。
ISMP 不断收到有关患者无意中被静脉注射口服液体药物的报告。例如
由于没有口服或肠内注射器，一名护士将 2.5 毫克剂量的口服羟考酮液体从单位剂量杯中抽取到肠外注射器中。该护士无意中将注射器连接到了静脉通路端口并进行了注射。
液体填充胶囊（如尼莫地平）的内容物被抽入肠外注射器，通过肠管给药，然后又无意中静脉注射，从而导致死亡。
行动建议
使用口服/肠内注射器是一种有效的风险管理策略。各机构必须确保口服和/或肠内注射器的供应，并教育员工在准备和使用口服液体药物时时使用口服和/或肠内注射器的重要性。
文化、领导力和治理
投资于技术辅助流程，以确保所有可能配制和使用口服/肠道药物的患者护理区域都有充足的口服和/或肠道注射器供应。
领导者应将尽快转换为 ENFit 肠内装置作为组织目标。（ENFit 注射器专为口服或肠内给药而设计，与 Luer 接头不兼容）。
护理领导者应向所有护士强调，禁止使用肠外注射器配制口服液体药物，并解释使用口服和/或肠内装置作为强制功能以防止错误路径连接的理由。
患者和家属参与
对患者和家属进行宣教，让他们了解有关预防错误给药途径的组织政策。
对出院时使用含有仅限肠内连接器的喂养管的医院患者，要对家庭成员和护理人员进行健康教育，让他们明白获得兼容肠内注射器的重要性。
员工安全和福祉
实施同伴支持计划，为涉及严重药物安全事件的团队成员提供情感支持和心理疏导。
学习系统
针对机构内任何有关不当使用肠外注射器给药口服液的疑虑或报告事件，建立内部审查和响应流程；收集员工的反馈意见
对于所有涉及使用口服或肠内药物的注射器的严重安全事件，进行根本原因分析，审查活动和潜在的系统因素。
10 预防患者跌倒的持续挑战
尽管对病人跌倒的频率和严重程度给予了重点关注，但病人跌倒仍然是向联合委员会报告的导致严重伤害和死亡的首要事件。
在75至84岁年龄段人群中，非西班牙裔白人中与意外跌倒相关的死亡人数最多，而非西班牙裔黑人与意外跌倒相关的死亡人数最少。
老年人（65岁以上）跌倒受伤的频率几乎是年轻成年人的两倍，而感觉障碍患者与没有感觉障碍的患者相比，受伤率高15.9%。
根据联合委员会的数据，2022年归类为患者跌倒事件共发生了611起，较2021年增长率达27%。其中70%导致严重伤害，5%导致死亡。主要受伤类型包括头部损伤或出血以及髋部或腿部骨折。据报告，患者跌倒情况主要发生在行走时（40％），从床上摔下（23％）和如厕时（10％）。
常见发生致命性跌倒事件场所：
医院：45%
重症医院：43%
门诊护理占22%
家庭护理：20%
行为健康：18%
经ISMP PSO审查，导致跌倒受伤的因素包括：
沟通问题：20.66%
员工表现：20.19%
管理/监督/员工：17.84%
设备/器械/供应品医疗信息技术因素：10.33%
预防跌倒是医院和长期护理机构 2023 年的国家患者安全目标，因为每年有70-100万住院患者和约80万名养老院老人发生跌倒。
尽管无法完全消除医疗环境中患者跌倒的风险，但遵守规程和采用跨学科方法护理高位患者，可以显著减少跌倒和受伤事件的发生频率和严重程度。
文化、领导力和治理
指定一位高管负责落实防跌倒工作，包括制定适当的人员配置计划、采用防跌倒技术（如警报器和基于视频的患者监控）以及安全的患者搬运和移动计划。
在审查与跌倒相关的安全事件时，采用公正的方法评估导致患者跌倒方面员工所做出的行为和选择。
通过评估安全文化调查结果，找到改善与患者跌倒相关的沟通和团队合作的机会。
患者和家属参与
制定计划，让患者和家属（包括非英语母语者）成为制定预防跌倒策略的积极合作伙伴。
在医学可行情况下，有针对性地进行巡视，并评估患者个体化需求，包括如厕和离床活动意愿等。
根据最新防跌倒研究结果，为不同跌倒风险程度的患者提供个性化干预措施。
员工安全和福祉
为员工提供初步和持续的防跌倒培训，包括如何提出意见并报告可能导致跌倒的风险。
使用分级安全小组会议流程来升级和解决人员配备、安全和环境问题，以减少患者易于发生跌倒的情况。
学习系统
成立跨学科的跌倒管理团队，制定并实施包括预防措施、数据监测、跌倒风险评估和持续改进活动的计划。
【原文】https://www.ecri.org/
编译自 ECRI Institute
翻译 | 杜星瑶 彭颖 黄欢欢 重庆医科大学护理学研究生
审校 | 肖明朝 赵庆华 重庆医科大学附属第一医院
来源 | 患者安全
发表评论 取消回复