国外常用基层医疗服务质量评价工具有哪些？对我国有哪些启示？

基层医疗服务（PHC）是卫生服务体系的“网底”，其质量不仅关系到分级诊疗制度建设，而且影响居民健康水平。科学合理地评价PHC质量是其质量提升的“基石”，但我国尚未形成统一标准化的PHC质量评价体系。因此，本文基于评价侧重点将国际上常用PHC质量评价工具分为4类：

☞ 基于PHC内涵的质量评价工具

☞ 强调PHC功能特征的质量评价工具

☞ 基于需方和/或供方感知的PHC质量评价工具

☞ 其他针对特定疾病的工具或指标体系

分别介绍和比较各工具内容、特点，分析其适用性和不足，梳理工具的变迁，以期为我国PHC质量评价工具构建提供参考。

基于PHC内涵的质量评价工具——quality and outcomes framework，QOF

内容

QOF 2022/23版涉及临床、公共卫生、患者体验、信息记录和系统四大领域55个指标：临床领域由13种慢性病的初步诊断和/或连续管理指标，以及疫苗接种和临终关怀2类组成，共15类42个指标；公共卫生领域由宫颈癌筛查了1类2个指标组成；患者体验领域由患者可及性和质量改进2类6个指标组成；信息记录和系统5个指标，主要涉及新型冠状病毒感染疫情监测记录上报、转诊数据和全科医学智能平台的使用等。四大领域指标数据可通过支付计算分析系统（payment calculation and analysis system，PCAS）自动从电子病历提取或手动输入，PCAS根据各指标权重及其达标百分比计算得分，从而进行PHC质量评价及奖励，分值越高代表全科医生服务质量越好，则全科医生得到的奖励越高。

应用和不足

QOF指标可通过PCAS系统自动提取，更新及时、高效，且避免了增加提供者负担和成本。QOF评价服务应用范围广泛，但其指标集中于管理过程和结果，对服务提供必备的资源配置等结构指标关注较少，且大多研究选取某领域具体服务内容指标进行PHC质量评价，如侧重于临床领域的常见慢性病指标或公共卫生服务领域的某1~2个维度。此外，QOF各领域指标及其权重或达标阈值均是基于英国实际需求制定的，可能不适用于其他国家。目前已经有大量研究分析了QOF利弊，发现其对特定疾病诊疗质量有中短期提升作用，但在全科医学领域存在局限性与"副作用"，如其作为单一疾病指标无法满足目前多种复杂问题患者的需求，降低了临床自主性，可导致财政消耗巨大等，但若取消该制度，服务质量是否下降又将是巨大隐患，目前没有证据证明QOF较其他提高PHC质量的方法更具成本效益。2016年起，苏格兰及英格兰某些地区已不再使用QOF评估系统，2019—2020年QOF在威尔士也被取代。

基于PHC功能特征的质量评价工具

基层医疗服务评估工具（PCAT）

内容

PCAT衡量了首诊（利用和可及性）、连续性、协调性（转诊和信息系统）及综合性（可提供的服务和实际接受的服务）4个核心维度，以及以人及家庭为中心、社区导向及文化背景胜任能力与交流3个衍生维度。目前，PCAT有儿童版（55个条目）、成人版（87个条目，仅用于18岁以上）及提供者版（77个条目）版本，且均已被验证具有有效性和可靠性，这些PCAT版本能发现各种类型医疗机构在PHC方面的差异。

应用和不足

MALOUIN等比较当时主要的PHC质量评价工具后认为，PCAT更贴切国际公认的以功能为导向的PHC定义，是目前较为系统、完善的PHC质量评价工具。加拿大、中国、马拉维等不同发展水平国家的学者将PCAT本土化用于评价本国PHC服务质量，均显示了满意的信效度，验证了PCAT跨文化使用的可靠性。PCAT可用于PHC不同服务对象或服务提供者视角下PHC服务质量评价，也可用于PHC具体服务内容的质量评价，如儿童保健、口腔健康等，或基于PCAT了解影响PHC质量的因素或与癌症筛查、疫苗接种、住院等服务利用的关系。2000年，PCAT被引入中国台湾地区，PCAT在我国本土化后进行供方（全科医生）及需方视角评价均显示出较好的信效度，整体模型可靠，个别维度（如首诊）需要进一步修订和验证。我国学者已运用PCAT对上海市、广东省、吉林省、山西省等地区的PHC质量进行评价，PCAT在我国实践经验丰富。需要注意的是，PCAT各版本指标皆多、评估时间长，本土化使用时需注意个别维度的适用性；使用PCAT只能了解PHC质量各维度及整体相对水平，由于PCAT没有规定界限阈值，不能对PHC质量进行定性评价。

基于SPO模型和已有的PHC质量评价工具（QUALICOPC）    

内容

QUALICOPC考虑了各国医疗卫生背景的差异，将PHC划分为系统、服务提供、患者感受3个层面，其内容包括全科医生问卷、患者体验问卷、患者价值观问卷及机构特征问卷四部分，患者价值观问卷即患者认为重要的方面，是对患者体验问卷的补充，用以权衡后者的答案。QUALICOPC从7个维度了解医患对PHC质量的评价——可及性、连续性、综合性、协调性、质量、公平性、效率，全科医生问卷主要集中在结构和服务过程评价，患者体验问卷侧重于服务过程和结果评价。

应用和不足

QUALICOPC覆盖范围比QOF更广，被广泛用于不同国家（包括我国）患者和/或医生视角下PHC质量评价，体现以人为中心、以需求为导向的服务理念，实现专业人员的"内行"评价，又可基于供需双方双重视角综合评价，检验两者对PHC功能特征评价的一致性。另外，基于QUALICOPC中患者价值观问卷和患者体验问卷既可以识别患者认为重要的方面，又可基于"患者价值观"调整"患者体验"结果，还可检验PHC质量是否满足患者期望及其满足程度，发现其质量"短板"。此外，还有研究基于QUALICOPC分析PHC质量影响因素或与患者信任程度、患者自强能力、医疗支出等其他方面的关系。QUALICOPC应用停留在初步的信息调查与分析阶段，缺乏健康结果的客观评价和质量改进。QUALICOPC指标多且答案多选较多、评估时间长，近几年开始在我国使用，需注意某些指标适应性问题，如连续性、协调性指标中"患者出院后，通常需要多久你才会收到患者最常去医院的出院报告"。QUALICOPC只能了解各维度相对水平，没有规定界限阈值，不能对PHC整体质量进行定性评价。

世界卫生组织基层医疗服务评估工具（PCET）   

内容

PCET由3个独立的问卷组成：关于国家PHC政策和结构情况的问卷、全科医生问卷和患者问卷。国家问卷（54个问题）包括PHC政策优先事项、立法和规划、专业人才数量和分布、培训和教育、卫生筹资与协调，此外还包括一个附件，涉及人才供给、资金来源、卫生预算和支出等14个数据统计问题。全科医生问卷（54个问题）包括全科医生基本信息、诊所覆盖的患者范围和人数、工作量和执业人员、可及性、质量改进和研究、就业和收入、协调和团队合作等。患者问卷（25个问题）包括患者基本信息、就诊频率和服务的连续性、服务付费，患者对PHC可及性、响应性和质量评价，以及对PHC提供者之间合作的看法。

应用和不足

土耳其、伊朗等国家（主要是卫生经济转型改革的发展中国家）应用PCET对本国PHC进行评价。与PCAT和QUALICOPC相比，PCET的优点在于考虑了质量改进，但同QUALICOPC和PCAT一样，PCET也存在指标多、评估时间长、只能了解质量相对水平、本土化使用时存在适用性等问题。

基于需方和/或供方感知的质量评价工具

全科医生评估问卷（GPAQ）   

内容

GPAQ目的是评估患者在就诊中和就诊后对PHC的感觉及其如何应对自己的问题或疾病，GPAQ的评估内容包括服务可及性、接待员的帮助程度、服务连续性、医生沟通技能、患者咨询后对问题或疾病的认识和应对能力（自强能力），以及总体满意度。

应用和不足

GPAQ已被广泛用于全科医疗质量调查，被中国、泰国、日本等多个国家翻译成本国语言，并验证了GPAQ可作为本国患者评价PHC质量的工具。GPAQ-R2可能会减少全科医生和机构为满足各种监管要求而需进行的调查次数。GPAQ侧重于PHC服务过程和结果评价，缺乏相关结构评价指标。另外需要注意的是，GPAQ单从患者视角评价PHC质量，可能不够全面、客观。

欧洲全科医生患者评估工作组件（EUROPEP）

内容

EUROPEP共23个条目，包括3个组成部分：（1）关键指标，包括关系和沟通、医疗服务、信息和支持、连续性与合作、服务组织（随访与设施设备）；（2）特定满意度领域的指标，包括就诊、预约和可及性、医生特征、服务中心条件及所提供的服务；（3）患者信息，包括社会经济和健康数据、态度。

应用和不足

EUROPEP从专业和管理的角度补充了对PHC专业业绩的评估。目前，EUROPEP已被翻译成丹麦语、法语、意大利语、葡萄牙语等多种不同语言版本，并被验证了跨文化使用的可靠性。EUROPEP主要用于了解患者对PHC服务质量的满意度及其与国家经济实力、费用支出的关系，还可用于特定疾病患者对PHC服务质量的评价，也有研究采用EUROPEP评价卫生系统转型前后患者满意度的变化。EUROPEP常被用作患者满意度测量工具，侧重于评价主观感知的满意度，缺少客观结果指标。

医疗卫生提供者和系统的患者评估（CAHPS）

内容

CAHPS包括患者对服务提供者（包括家庭医疗）的满意度、特定健康状况方面的体验（如癌症、精神卫生）、参加有关健康计划（包括基于家庭和社区的服务）的体验及特定机构体验（如急诊科、儿童医院、透析中心等）共14类调查项目。CAHPS每5年修订一次，目前是第5版（CAHPS V）。除延续既往CAHPS工作外，CAHPS V还包括进一步了解患者在患者安全、服务协调、共同决策和患者参与方面的体验。

应用和不足

CAHPS中的14类调查均被广泛运用。其中，有研究利用CAHPS调查家庭医疗患者体验，将患者体验和过程措施作为对家庭医疗服务质量评价的内容，并分析家庭医生特征对服务质量的影响。也有研究利用CAHPS调查患者在社区卫生中心就诊过程中对临床医生及其团队的满意度。CAHPS的特点在于制定了标准化调查实施策略，每类调查均有相应的指南，其调查内容、格式、数据收集方案、统计分析及报告方法均是标准化的，该方式确保了调查质量、一致性及可比性（纵向和横向），有助于同类型机构的比较和改善医疗质量，同时调查结果是公开的，可供患者、购买者等评估和选择，以及有利于政策制定者进行医疗质量优化。

1991年，澳大利亚皇家全科医生学会开发了全科医学标准第1版，其是在与全科医生、护士、患者、管理者、技术专家及其他利益相关者进行“多轮利益相关者研讨”，三轮公众咨询，三轮测试和试点调查后形成的。目前最新版本为2022年2月更新的第5版，与全科医生薪酬激励机制挂钩。澳大利亚皇家全科医生学会对第5版结构进行了修订，修订后的全科医学标准聚焦结果和患者而不是过程，删除了重复指标并合并了相似主题的指标，第 5版较第4版减少了14个评价指标，降低了质量评估成本和负担。全科医学标准第5版共有核心板块、质量改进板块和全科诊疗板块3个版块，涵盖了 5部分，即机构管理、物理因素，机构服务，患者权利和需求，安全，质量改进和教育。全科医学标准第5版板块化后方便单独更新各版块，也使得该标准适用于其他医疗环境（如核心和质量改进2个版块与所有医疗机构有关，全科诊疗板块可以调整后适应其他医疗环境特定需求）。

对我国构建PHC质量评价体系的启示

我国关于PHC质量评价的研究暂处于初期探索阶段，尚未形成统一的、标准化的PHC质量评价体系。构建适宜的PHC质量评价体系是开展PHC质量评价研究的前提，也是进行质量控制和提升的"基石"。本文在借鉴国际经验的基础上，就我国构建PHC质量评价体系提出以下参考意见。

PHC质量概念与内涵的界定

PHC和质量本身内涵丰富，涉及多层次、多维度，目前学界对于PHC和质量的内涵没有达成一致的结论。研究显示这种对PHC质量理解的差异也是造成PHC质量评价指标和方法不同的主要原因之一。国际上更加公认PHC核心维度特征的定义，认为国家初级卫生保健系统的实力取决于其卫生体系背景下PHC核心维度的综合发展程度。我国PHC强调服务内容范围的同时，也越来越重视其特征功能的实现。因此，在构建我国PHC质量评价工具时应注意这种内涵的转变。但不论基于何种内涵，构建指标时均应清楚描述所使用的定义及理由，便于后续研究比较。

基于科学合理的质量评价模型

目前，SPO模型是较为经典的医疗质量评价模型，且研究表明SPO模型适用于PHC系统。将PHC分解为结构、过程和结果三层次：结构层次是PHC良好运作的基本条件，包括相关政策法规和财力、人力、物力等指标；过程层次指PHC服务过程相关特征，包括可及性、连续性、协调性和综合性；结果层次是PHC产生的结果，如满意度、健康状态、医疗费用等。我国研究者自行设计的评价指标较碎片化，缺乏系统性，更关注达标率、控制率等结果指标，而结构、过程指标关注不足，且不说结构和过程指标也是服务质量的内容，结果指标也受结构和过程指标的影响，如受限于专业人员、基本设备设施、基本药物供应等软硬件条件，无法为患者提供疾病筛查、诊疗随访等，导致PHC首诊、可及性、连续性、综合性受损，如基层医疗卫生机构缺乏眼科、耳鼻喉科专业人才和设备，导致此类患者只能就诊于上级综合医院。因此，未来我国可以考虑借鉴国际经验，基于SPO模型加强结构、过程指标的评估。

科学构建质量评价指标体系

我国可基于前述的PHC质量内涵理论框架和科学合理的质量评价模型，结合我国特色医疗服务，如中医中药，构建统一、系统、标准化的PHC质量评价体系。另外，还需结合不同地区PHC服务水平，因地制宜调整指标以适用于本地区。此外，为全面、客观评估PHC质量应从多视角评价。研究发现医患双方对PHC质量评价不一致，提示仅从单一视角评估PHC质量是不全面和不客观的。根据利益相关者理论，评价PHC质量应考虑患者、PHC专业人员和管理者。其中，患者视角体现了以人为中心、以需求为导向的PHC理念，而全科医生作为PHC主要提供者和直接观察者，能提供有关PHC内容和功能特征的更直观、可靠的信息。多层面、多视角评估PHC质量能更好地揭示不同层面间的关系，并能洞察不同利益相关者的观点。不难看出，基于上述过程构建的PHC质量评价指标体系庞大，这就要求在实际应用时注意根据研究目的平衡指标评价的系统性、全面性与评估时长、可操作性。

引入质量改进方法学

评估不是最终目的，主要目的是"以评促建、以评促改"，旨在因地制宜地提升PHC质量的具体改进环节。目前，我国PHC质量评价较少涉及质量改进，且质量评价指标构建过程未基于严谨的质量改进方法学。提示，未来我国此类研究有必要引入质量改进方法学模型。

动态调整，定期更新

PHC质量评价内容应根据PHC内容及范围的变化而调整，如高血压管理相关指标及权重应根据循证证据的调整而更新。此外，具体指标细节内容及权重还应根据其质量评估结果及"以评促建、以评促改"后再评结果动态调整，如评价结果显示结构层面基本药物基本达标，则基本药物指标权重可适当降低。

制订标准化实施策略

制订标准化的调查实施策略，涉及样本量、抽样方法、数据收集方法、数据管理、数据分析方法和报告指南等，可在确保调查质量的同时，保证质量评价结论的一致性及可比性，便于推广及后续研究。

加强信息化建设

加强信息系统化建设，如基于基层医疗卫生系统电子病历、人工智能、云计算等，自动收集数据、评价质量，减少自我报告的需求，不仅可保证数据收集及时、高效，也可避免自我报告偏倚，减轻基层医生或研究者工作负担，使基层医生可以更专注于临床诊疗，为患者提供更优质的服务。同时，此项工作也存在巨大的挑战，如其依赖于系统完善且同质化的电子病历系统，这也是未来我国基层医疗卫生系统信息化建设努力的方向。