为什么要加强医保基金的智能化监管？

近年来，我国医保部门控费力度越来越大。特别是2018年国家医保局成立以来，采取了DRGs（按疾病诊断相关分组付费）、按项目付费、按单元付费、复合付费、重点监控药品目录等一系列措施，集中带量采购从药品到耗材、从地方到国家力度不断加大，DRGs试点从去年30个试点到今年的71个试点、明年底将在全国推开，足见国家医保局不断加大控费力度，今年还组织了智慧医保解决方案大赛，重点推进医保智能化监管。加强智能化监管的主要原因是：

一、医保基金可能出现收不抵支。近年来，我国城镇基本医疗保险基金支出增速超过收入增速已成常态，医保基金支出水平增长迅猛，城镇基本医疗保险基金支出增速在2009、2010、2013以及2014年度均超过收入增速，医保基金面临的压力越来越大，控费已刻不容缓。

根据人社部、国家医保局发布的统计数据，2014年，我国医保收入9687亿元，支出8134亿元。随后的几年中，医保压力不断增大。到2018年，医保支出增速为22.08%，医保收入增速为17.61%。医保支出增速第一次超过了医保收入增速。这也意味着如果任凭医保基金如此发展，医保支出将在2023年超过医保收入，医保基金运行开始收不抵支。

二是医药费用过快增长未从根本上得到遏制。自2011年以来，我国参保率始终保持在95%以上，实现了全民医保，参保人员的“增量”空间已经不大。同时，随着信息化程度提高，重复参保现象也在减少，医保基金增长明显放缓。但是，随着进口药和创新药的不断增加，新设备新技术的不断应用，物价水平的不断上涨，加之过去存在的过度用药、过度检查和过度治疗没有从根本上得到治理，医药费用仍然呈现不断上涨趋势。据有关报道，2009-2019年，我国医药费用增长年复合增长率超过14%，明显高于经济增速。据测算，每年医药费用的增长，与参保费用的增加基本持平，患者并没有从中更多地感受到医保费用增加带来的福利。

三是老龄化进一步加大医保基金压力。截止2019年底，我国60岁以上人口达到2.54亿人，接近总人口的18%；预计到2023年将突破3亿人，占比将达到22%，将进入中度老龄化国家行列；到2050年，我国60岁以上人口将达到4.8亿，占比将超过34%。据测算，65岁以上人群医药费用是60岁以下人群的8倍左右，是年轮人群的10倍以上，足见医保基金“压力山大”。

四是慢病人群扩大且有年轻化的趋势。随着工业化、城市化、老龄化程度不断加剧，我国慢病人群逐步扩大。生活节奏加快，一些人缺乏锻炼、工作压力大、生活方式不健康等因素影响，我国慢性病人群有年轻化的趋势。根据《2010年中国高血压防治指南》指出，当时全国高血压患者数接近2亿；2019年我国有糖尿病人群1.2亿，患有不同程度的心脑血管疾病的人达到3亿，患有不同程度精神疾病的人占到16%左右，这其中年轻人患慢病比例在不断提高，无疑加剧了医保基金的压力。

五是医保违规问题突出。我国医保基金，一方面面临收支平衡的严峻压力，另一方面各地违规使用医保基金，骗保套保案例时有发生。2017年1月24日，审计署发布2017年1号公告，公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等医保基金专项审计结果发现，共有15.78亿元的医保基金涉及违法违规问题，包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等，违法违规资金约占到抽查资金总额的0.46%。

截至2018年末，全国各地共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违规违法机构6.63万家，占比24.37%。其中，解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家；各地共核查存在疑似违规行为的参保人员2.42万人；追回医保资金10.08亿元。

截止2019年末，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，占比32.39%，比2018年提高8个百分点。其中，解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家，分别是2018年的424.14%、310.26%、181.10%；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，比2018年增加0.89万人；全年共追回资金115.56亿元，是2018年的11.26倍。从查处违法违规的机构数量、骗保个人数量、追回医保资金等都大幅增加。

六、骗保套保方式层出不穷。基金监管使用是个社会热点，也是监管难点，如果监管不到位，发生骗保大案，就成为舆论关注的焦点，比如2018年沈阳发生的两家民营医院欺诈骗保案，震惊全国。随着社会的不断发展，技术水平的不断提升，医疗保险违规欺诈行为出现了复杂化、多样化、隐蔽化的特点，医保监管面临诸多新情况、新问题。主要表现在：

一是过度检查、过度用药、过度治疗等方式骗保——言过其实。二是医疗机构和医生开具阴阳处方等方式骗保——表里不一。三是医院采取病人挂床住院、伪造材料骗保——无中生有。四是医疗机构以义诊、赠物等方式降低入院指征，吸收参保患者入院骗保——声东击西。五是虚构检查化验，将同一检验报告用于多人或者将同一化验报告对应多次检化验等骗保——李代桃僵。六是医保定点药店少卖多报、借用家人朋友医保卡刷卡骗保——张冠李戴。七是药店销售日用品骗保——以假乱真。八是内外（医患、经办与社会人员）勾结——里应外合。九是社会人员造假骗保，混水摸鱼。十是经办机构工作人员编保——监守自盗。欺诈骗保人员绞尽脑汢，堪称一部骗保的《孙子兵法》与《三十六计》，足以显示出监管形势的严峻。

七是各地政策不一海量数据难以监管。这主要表现在，第一是由于全国各地的医保政策、参保水平、报销范围等大不相同，各地医保基金监管重点也有较大差异，属地差异化较大。第二是医保种类较多，除职工医保、居民医保主要医保外，还有公务员保险、生育保险等险种，进一步加大监管难度。第三是过去靠人海战术的传统监管已经远远不能适应当今的信息化、网络化等发展形势需要。第四是医保数据部署分散，参保人数据、收支统计数据、医院数据等，以及全国100万家医疗机构、40多万家药店、13.5亿参保人等等，这些海量数据的整合衔接、共享共用存在着较高的专业和技术门槛。第五是医疗、药事服务的专业性非常强，学习掌握需要一个漫长的过程，非一般医保工作人员能在短时间内掌握的。第六是各类政策的组合落地会对基金运行产生直接影响，如何精准有效量化政策变动对医保基金运行产生的直接和长远影响需要政策制定者及监管部门统筹规划。

八是严重损害了人民群众利益。首先是过度检查、过度用药、过度治疗等违规医疗行为不仅会导致医疗资源的过度浪费，将医疗行为骗保费用不仅转嫁给了医保部门，还加重了人民群众的经济负担。其次是违规医务人员为了多拿回扣、多拿绩效，在不充分征求病人的意见的情况乱开检查和药品，给患者健康权益造成严重伤害，与以人民健康为中心的要求背道而驰。

九是医保基金使用监管存在诸多问题。目前，我国有医保基金的使用、监管等方面仍然存在着许多不容忽视的问题。如：监管制度不完善、监督法规不健全、惩罚力度不够重、监管水平不够高、监管手段不够多、疾病的复杂性、监管难度比较大、监管成本比较高等等，都给监管增加了难度，给医保基金带来的一定风险。通过采用智能化监管，运用5G、大数据等手段，加大监管力度和水平，确保医保基金安全。