【编者按】党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
2025年1月，国家医保局联合财政部印发《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号），立足深化医保支付方式改革核心目标，聚焦规范省内异地就医诊疗行为，构建统一规范、安全高效的异地就医医保支付机制，为各地工作提供坚实政策支撑，引导群众有序合理就医。我国医保支付方式改革正纵深推进，按病种付费2.0版分组方案已在全国符合条件的统筹地区及医疗机构全面落地，短期住院病例普遍实行按病种付费。目前，全国各省份均已全面开展省内异地就医按病种付费工作，将省内异地住院直接结算费用纳入就医地DRG/DIP付费管理，切实实现“同城同病同付”。通过规范付费标准、强化过程监管，省内异地就医次均费用增速有效放缓，过度医疗、重复检查等现象得到明显遏制，医保基金使用更趋精准高效。同时，各地依托国家医保服务平台APP等线上渠道，优化线上线下备案服务，精简办理材料、压缩办理时限，提升异地就医备案及结算便民度。广东省统筹区域发展差异，全域推行按病种付费医保改革，落实全流程智能审核，实现市域医保互通，切实减轻参保群众负担。江西省实现省内异地就医住院按病种付费统筹地区全覆盖、住院类定点医疗机构全覆盖，病种覆盖率不低于90%、医保基金覆盖率不低于70%，全省改革稳步推进、有序落地。随着省内异地就医结算政策不断完善，各地持续扩大定点医药机构覆盖范围，打通结算壁垒，省内异地直接结算人次、医保基金支付金额逐年攀升。各地聚焦群众垫资、手工报销繁琐等痛点，拓展结算服务场景，完善住院、普通门诊、慢特病等结算功能，推动定点机构全覆盖。安徽合肥、蚌埠、芜湖三市自2025年7月正式启动省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，采取“预算管理、月度预拨、年终清算”结算模式，月度预拨比例原则上不低于应拨费用的90%。2025年下半年，三市共结算异地就医住院病例38.18万人次，基金支出23.19亿元，改革平稳有序。湖北省建成全省一体化结算系统，打通17个市州链路，实现全场景直接结算，2025年省内异地就医住院纳入按病种付费结算35.39万人次，基金支付23.86亿元，全面取消备案，解决群众垫资报销难题。各地立足区域医疗资源布局，因地制宜推进改革，以支付杠杆优化就医秩序，成效显著。广西2025年区内异地住院直接结算122.11万人次，其中91.06%纳入按病种付费管理，统筹基金支付56.79亿元，住院次均费用同比下降10.65%，通过规范备案管理、设置分级就医差异化报销待遇等举措，有效引导群众基层首诊、分级就医，优化全域就医分流格局。广西梧州市参保居民钟某因风湿性心脏病需住院行换瓣治疗，考虑到省内异地住院按病种付费直接结算政策，医保结算流程优化，就医报销更便捷，他就近选择在南宁区级医院住院，住院总费用99000元，医保报销51000元，比去外省就医报销比例更高，从而避免患者个人垫资、减轻患者自负费用，同时也减轻患者跨省奔波。
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