9月27日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。同日，国家医保局召开新闻发布会，介绍这项工作有关情况。
国家医保局副局长颜清辉介绍，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，在基金使用环节，欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，要实现根本性好转还需持续用力。近年来，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，也对遵规守法者不公平。颜清辉表示，通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，突出监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务人员的保护。国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分管理，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。为进一步推动这一管理办法落地实施，《指导意见》明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节，这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，在管理对象方面，《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象，主要包括两类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。在记分规则方面，采取动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1～3分，重一点的记4～6分，更严重的记7～9分，最严重的欺诈骗保等行为记10～12分。对一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1～6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。对一个自然年度内记分达到12分的，将终止其医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。顾荣强调，该管理方式将实现全国联网联动。相关违法违规人员一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。医保部门将把记分和暂停、终止医保支付资格人员有关情况通报给卫生健康部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。“从长远考虑，国家医保局将为定点医药机构相关人员建立‘一人一档’医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址变化而变化，伴随其整个职业生涯。”顾荣说。顾荣表示，医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而促进医保基金的规范合理使用。因此，在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。《指导意见》将记分范围限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分，避免记分过于宽泛，防止处理面过大。坚持“是谁的问题就处理谁”，防止“误伤”。明确对违法违规行为负有责任的相关人员记分，没有责任的不记分。同时，根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。顾荣介绍，对轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格且3年内不得恢复，全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。《指导意见》明确提出，畅通异议申诉渠道。对存在争议的专业问题，应交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理。同时，定点医药机构、医保经办机构应当及时对暂停、终止医保支付资格的人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。顾荣介绍，为了确保政策平稳有序落地，《指导意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切、齐步走，对地方医保部门有“三个允许”：允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理；允许地方在《指导意见》框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地；允许省级医保部门在省内选取部分地市开展试点，在总结试点经验基础上再在全省推开。
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