2023中国医药政策总结——重点医保政策

2023年1月12日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议总结近五年我国医疗保障工作成果，会议指出2023年医保工作将围绕保基本、促创新、强监管展开。

在过去的5年里，我国医保工作实现1 亿多脱贫人口“基本医疗有保障”，医保目录内药品数量较2017 年新增618 种，我国药品价格指数连续5年下降，集采品种中使用高质量药品的患者比例从50%提高到超90%，药品“带金销售”的空间持续被压缩，越来越多药品生产企业走上重创新、重质量的发展新路，医保基金监管初步形成对欺诈骗保的强大震慑，辅助用药被滥用的情况初步逆转。

2023年6月，国家医保局印发了《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》，推出首批十六项医保服务便民措施，过减环节、优流程、优服务、一站办、减跑动，逐个突破医保经办政务服务的难点和堵点，为群众提供更便捷、更优质、更高效的医保服务。切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

2023年9月，国务院印发了《社会保险经办条例》，进一步完善医保政务服务清单，全面推进医保经办数字化转型，加快健全医保服务网络，持续推进医保暖心办。

2023年7月26日，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，进一步深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧。

为规范长期护理保险制度试点，加强长期护理保险失能等级评估管理，更好保障参保人合法权益，国家医保局会同财政部于2023年12月1日公布了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，对长护险评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出了规定，目的在于规范统一评估管理。

2023年2月15日，为更好推动职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，国家医保局办公室发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

2023年5月发布的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中强调，要全面压实各方责任，做实常态化监管，健全完善制度机制，推动加快构建权责明晰协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

2023年7月发布的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》中指出，要加强医保基金使用常态化监等，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用提高基金使用效率。

2023年9月发布的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提到，通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

2023年12月13日，国家医保局印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》，自2024年1月1日起正式执行。共有126个药品新增进入目录，1个药品被调出目录。143个目录外药品参加谈判或竞价，其中121个药品谈判或竞价成功，谈判成功率为84.6%，平均降价61.7%，成功率和价格降幅均与2022年基本相当。

图1: 品种调整情况

2023版的医保目录调整树立了支持创新的鲜明导向，以更大力度支持创新药发展。我国建立覆盖申报、评审、测算、谈判等完整准入流程的创新药倾斜机制。15种罕见病用药谈判/竞价成功，着力弥补相关病种的保障空白。此次调整以满足医保基金支出要求为前提，在可能范围内尽量扩大罕见病用药的可及性，防止患者“因病返贫”，“因病致贫”，解决了一批社会关注度比较大的罕见病治疗用药问题，增加了15种罕见病药物的医保纳入。完善续约规则，初步建立覆盖药品全生命周期的支付标准调整规则。根据药品相对价值等变化，对于谈判进入目录“协议期”。满4年的品种触发降价机制时降幅减半，满8年的品种自动纳入目录“常规部分”管理。

2023年3月，国家医保局发布《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，进一步完善医药价格形成机制，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，向人民群众提供优质高效、经济合理、方便可及的医药服务。

自2018年以来，国家医保局已开展九批国家组织药品集采，共纳入374种药品，平均降价超50%。国家组织药品集中带量采购已常态化、制度化开展至第九批，在规则上不断探索和优化，已经形成了十分成熟的集采方案。未来国采将围绕“精细化”促进全流程提质增效，着重提升集采在前期报量、流通采购、临床使用环节的管理精细度。

高值器械医用耗材集中带量采购是坚持以人民健康为中心的具有中国特色的医保制度创新，也是降低医用耗材价格最有效的方法之一。国家已组织开展了冠脉支架、人工关节和骨科脊柱三批高值医用耗材集中带量采购，目前最新开展了第四批国家组织高值医用耗材集采包括人工晶体、运动医学两大类相关高值医用耗材。

图2: 全国高值耗材集采基本情况