“医保支付资格”的前世今生

2023年10月8日，国家医疗保障局官方发布公开征求《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》意见的公告。笔者注意到，“医保支付资格管理”与部分地区正在实行的“医保服务医师资格”“医保协议医师”“医保定岗医师”“医保责任医师”等管理措施，无论从名称还是具体管理流程上都非常相似，那么，“医保支付资格”是怎么来的？和前述这些管理措施有什么关系？为什么要出台这项举措？

什么是“医保支付资格”

医保支付资格，指的是参保人在定点医药机构获得相关人员提供的医保服务，产生相关费用后，医保部门按规定进行医保基金支付的一种识别“状态”。根据《指导意见》，相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，有两类人员可获得医保支付资格，一是在定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，如医师、护士、检验师等。二是在定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师，如执业药师、执业中药师等。
各级医疗保障经办机构可对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，参照记分标准对相关责任人员记分，当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

“医保支付资格”的起源

各地关于医保医师管理的依据都来源于“将医保监管从医疗机构延伸至医务人员”，该措施最早出现于2011年医改文件中，《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（国办发〔2011〕8号）》提出，研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。此后在2016年、2017年，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等文件均提出，积极探索将医保监管延伸到医务人员、医疗服务行为。
2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，加快推进医保基金监管制度体系改革，其中对协议管理和医务人员的监管作了具体要求，一是医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，完善定点医药机构协议管理制度；二是完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。
超过20个省级行政区以地方政府规章形式明确，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。
此后，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等文件相继出台，规定医保经办机构可以根据定点医药机构的违约行为，暂停或不予拨付费用，或者中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务（或医保结算）。
因此，“医保支付资格管理”是贯彻落实“将医保监管延伸到医务人员、医疗服务行为”的具体举措。

“医保支付资格”的成功实践

医保医师制度探索时期（2011年至2018年）。早在2011年，北京市朝阳区率先试行医保医师制度，截至2022年6月，朝阳区备案医保医师人数达1.97万余人。2014年，原浙江省人力资源和社会保障厅和原浙江省卫生和计划生育委员会联合印发《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，对医保医师的服务行为实行积分制管理，并纳入定点医疗机构协议管理和年度考核。同年，《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》提出，将医保医师管理逐步纳入社会信用体系建设，执业药师及协议医疗机构、协议零售药店其他从业人员的诚信管理参照执行。
信用体系建设试点时期（2019年至2020年）。2019年，国家医保局在全国遴选北京、连云港、温州等17个信用体系建设试点城市，探索基金监管体制机制创新路径。各试点地区通过搭建信用管理框架，在定点医药机构协议管理的基础上，重点探索医务人员的诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，加强与卫生健康、市场监管、纪检监察、司法等部门积极联动，将医保监管从定点医药机构延伸至医师、护士、药师等人员，推进构建医保基金监管的长效机制。
制度规范化建设时期（2020年至今）。2020年以来，医师等医务人员的延伸监管走上规范化建设道路。一是部分地区以地方政府规章的形式明确暂停医保医师医保费用结算支付。2020年，上海市对《上海市基本医疗保险监督管理办法》进行修订，明确规定定点医药机构的相关科室或工作人员严重违反基本医疗保险规定的，医保局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施；二是部分地区通过积分和协议形式明确医保医师管理模式。天津、河北、上海、安徽、海南等省级医保局引入积分制对医保医师的违规行为进行记分，连云港、温州、福州等地市通过暂停或取消医保服务资格对违规医师进行监管；三是部分地区将记分管理对象探索扩展至医保护士和药师。上海市出台《关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理的通知》，将记分管理的对象扩展到医保药师；2020年，浙江乐清市出台全国第一个医保护士管理办法，首次将护士纳入监管。
综上所述，笔者认为，“医保支付资格管理”既不是横空出世的新举措，更不是一成不变的“老古董”，是在各地医保医师、药师、护士管理等成功实践的基础上进行集成和深化，根据医疗保障改革的新形势而出台的一项重要举措，是“将监管延伸至相关人员”的进阶成熟版。作为医疗保障制度改革的产物，无论是多年前的“医保医师”，还是如今“医保支付资格”，必然会引起社会各界的激烈讨论，而医保部门只要坚持“以人民为中心”的改革原则和方向，这项举措将在历史浪潮中留下浓墨重彩的一笔。