【聚焦】医保局要求在各级医疗机构安装监控！诊疗住院全方位监管！

医保监管再加强，这一次“无死角”覆盖。

10月16日，河南省医保局官网发布了《关于全面推进医疗保障智能场景监控系统应用的方案》的通知（下称《通知》）。《通知》中强调，要利用两年时间，在全省范围内建立覆盖市、县、乡（街道）各级各类医疗机构的三级医保智能监控体系，对各类医药服务行为实现全面、及时、高效监管。

图/河南省医疗保障局官网

响应国家智能监管需求，

打造闭环监管体系

河南省医保局推进智能监控场景应用，并不是想当然，在之前国家发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等多个文件中，都专门提到了要维护医保基金安全和参保人员权益，建立医保基金监督检查常态机制，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控等要求。

其实，翻遍《通知》全文能看到，《通知》的签批时间是2023年4月18日，究竟为何在半年后才在官网公布这个文件，原因不得而知。

按照《通知》规定，监控系统将依托全省统一的医疗保障信息平台，构建医药服务场景线上线下联动、全方位覆盖的一体化监控体系。综合运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等开展实时全流程闭环监控，实现监管关口前移，提升监管效率。

任务的艰巨与推进

《通知》中提到，综合和专科公立、民营医疗机构，以及具备门诊统筹、门诊慢性病和“双通道”功能的定点药店都在监管范围。郑州、周口、商丘、开封、信阳、鹤壁被列为先行建设地区，要求扩大场景监控覆盖范围，尽快建成投用。

在功能模块上，《通知》要求，智能场景监控系统要涵盖事前提醒、事中预警和事后审核，包括连接HIS系统，通过“视频监控＋人脸识别”等技术，对定点医药机构的医药服务行为、参保人购药行为、门诊特慢病、门诊统筹、康复理疗、住院等行为进行实时监控等。

《通知》指出，在2023年内，各统筹地区医保部门要对开展血液透析诊疗项目、门诊统筹、门诊慢特病、康复理疗等进行重点建设，实现智能场景监控建设全省统筹区全覆盖。目前2023年只剩下2个月左右，再加上不少财政预算单位（公立医院也在其中）年底封账在即，短时间内完成采购和铺设的难度不小。

而按照《通知》要求，到2024年，要在总结试点建设应用经验基础上，全面推行监控系统应用向基层延伸，实现市县乡三级网络全覆盖。

立标准和反腐败并行

近几年来，因为医保飞行检查而“中招”的医疗机构屡见不鲜。这些医疗机构或出于侥幸心理、或因DRG/DIP等新付费形式带来的运营经济压力，选择铤而走险，采取挂床住院、虚报检查项目等多种方式骗取医保基金。不少心存侥幸的患者，也存在借用他人职工医保卡报销门诊诊疗费用等违规使用医保的行为。所以，加强监管是很必要的。

笔者认为，《通知》专门提到各地要结合实际，合理确定智能监控场景建设试点单位和建设场景，各级医保经办部门负责推进监控建设并组织开展日常应用。从目前来看，国家只是提出纲领性指导意见，省里也只是出台了“各地医保部门要及时报送本地建设应用方案，加强与省医保信息平台智能场景监控子系统技术对接，确保双方无缝对接”的要求，并没有系统建设细节标准。这时，如果各地报送的建设方案不适配怎么办？再重新设计？这都是时间和效率成本。建议省里出台一些指南与标准，比如市级医院实现哪些功能、县乡医院哪些功能等，这样既能提高对接的效率，也有助于日后的质量考核与评估。

另外，搭建监控系统，就很可能要采购相关设备，以及购买相关的系统，这都是费用。钱由谁来出必须提前说清楚。《通知》提出由医保经办部门负责推进建设，但医保部门并没有拨款的权力，在各地预算日益收紧的情况下，如果将财政部门纳入进来，或许进度会更有保证。在确定拨款、开始搭建后，加强监管也是必需的。有网友戏称，每一次建设，都有带来权力寻租、腐败的风险。鉴于场景监控系统在试点后、未来会大规模铺开的现实，笔者建议在实行专项预算基础上、监管先行，确保宝贵的资金用在刀刃上，这样试点地区花了多少钱，大家就心里有了数，其他地区也就有了参照标准。