医院推行“全院一张床”，如何核算成本和绩效？

撰文丨宁毅

两年前，笔者在某三甲医院做了一次小手术，在办理手续的时候，由于医疗和新闻的工作属性，总会跟医护人员聊到一些医院和科室管理相关的话题。

其中，让笔者印象最为深刻的是，护士站的工作人员不停地向笔者抱怨，医院现在的改革，一些任务都分解到护理单元上了，当然她那时指的是床旁结算——为了方便患者，原先医院一楼收费窗口的大量工作，现在都由护士站来代替完成了。

之所以想起这个事，是因为最近笔者所在的城市河南郑州，又全面推行了“全院一张床”管理。业内众所周知的“全院一张床”是以病人病床为核心的管理模式，大量显性的工作由护士完成。

来源：锐景

这对医院来说，至少带来三个方面的改变：

第一，至少在跨科室这段工作中，医护已经从主从关系变成了密切合作关系，护理价值独立体现；

第二，如果说原先床旁结算只是略微增加工作，可以不计算绩效，现在护理工作量显著增加，不科学计算绩效势必会影响护士情绪；

第三，收治工作是跨科室完成的，也打破了医院传统的“科室”成本理念，需要改变成本归集计算方法。

这三种因素叠加，可以说影响医院运营的“基本盘”。因此，今天想聊一聊推行全院一张床以后，有哪些影响，又如何核算成本和绩效。

从大型医院的“精兵简政”说起

在开始聊全院一张床之前，先来说一个最近很热的新闻——郑大一附院西院区停诊，意味着该院从最辉煌的“一院五区”的格局已经变为“一院三区”了。

笔者此前在关注郑大一附院改革时（郑大一附院原院长阚全程二三事）曾写道“背上‘宇宙最大医院’之戏称，可以预见地说会给医院改革留下沉重的包袱”。

今年7月，笔者在《多院区大型医院若“分家”，该怎么分？》文章中举例某家大型医院会“分家”，隐指郑大一附院将“拆分”，当时有读者在评论区中指出“不妨把话说明白一点”，但囿于当时的情形，不便展开讨论。

笔者所有的判断都来自于一个基本判断：近几年，公立医院运营管理一定是从“粗放管理”向“精益运营”深刻变革，且这个趋势短期内不会改变。

遵循这一基本判断，笔者认为大型医院将在优化院区布局、合理调控床位规模、严控非必要加床的基础上，聚焦提升床位利用效率，进而推动“全院一张床”管理模式的深度落地。

当然，一些医院已经先行先试，取得了一定的效果。如广州中医药大学深圳医院在运行“全院一张床”制度后，床位周转率明显加快，床位周转次数由2020年的29.74次增加至2021年的38.07次，同比增长28%；患者平均住院日由9.16d减少至8.84d，同比下降3.5%；在统计的一年里共调配住院病人1271人次^[1]。

浙江大学医学院附属第一医院对4个医疗院区46个临床科室137个病区共4446张床位进行统一管理调配，床位周转次数由2020年的57.03次提高到2021年的65.88次，同比增长15.52%，床位利用率由90.31%提高到92.79%；患者术前待床日由2.60d缩短至1.92d，平均住院日由5.76d减少至5.16d^[2]。

通过对相关医院推行全院一张床前后的数据分析得出结论：在实际开放床日数增长有限的情况下，病床使用率和实际占用床日数能大幅提升，与此同时，每床日平均收费水平未见增长，而出院患者平均住院日则有所下降。

可以看出，医院住院收入的增长并不是因为拉高收费水平造成的，而是源于提高医院收治能力的结果；同时，在病床总数增长有限的情况下，出院人数的增长主要依靠缩短平均住院日，提高病床使用率，加快床位周转等因素。

从患者端和医院收入端两个维度，我们看到了“全院一张床”缓解了“入院难”“看病难”的问题，但对医生端和护士端又产生了哪些影响呢？

来源：锐景

工作模式进行了哪些改变？

虽然说推行“全院一张床”以后，医生跟着患者走，全院以患者为中心，但患者主要在护理病区管理，因此消耗的主要资源也在护理病区。可以说，医护工作量均有增加，但侧重点不同：

在护理方面，以前护士到科室定岗后，就成了“专科护士”，比如内科护士只护内科病人，多年来的工作习惯让其擅长应对该科的情况；如今推行“全院一张床”，要接全院各个科室的患者，倒逼护士进行一次“回炉再造”，转型成为“全科护士”，在这个过程中医院是否有考试、考核不知道，但学习量一定是增加的。

第二，护理成了床位调度员，要随时盯着全院床位情况，哪个患者该转床、哪个病区有空床、新入院患者安排到哪，都得护士统筹协调，不能再等科室主任安排。

第三，要跟不同专科的医生对接患者病情，跟药房、检验科、行政部门同步患者信息，还要记录患者的床位使用、耗材消耗（比如用了多少药品、一次性用品），比以前多了很多“传话、记账”的工作。

医生方面，以前只在自己科室的病房、诊室看病，现在患者可能住到全院任何一个有空床的病区，医生得去患者所在的病区查房，开医嘱，相当于“流动出诊”。

需要注意的是，通常患者在其他病区也只是“等手术”，一般少有危急情况，所以跨科室治疗的行为很少。

第二，由于患者是临近科室、相似科室安排，例如内分泌科可以接收风湿免疫科、胃肠外科、肿瘤科、心血管内科、消化内科的患者，关节外科可以接收脊柱外科、创伤外科、神经内科、胃肠外科、手外烧伤科的患者，患者来自不同科室，遇到复杂病情，要和其他专科医生频繁会诊、一起制定方案，不再只跟本科室同事配合，但这份工作也是非常规的。

第三，就是注意效率问题，尤其是本科室患者收治到其他科室，考虑到绩效分配等因素，需要尽快归还床位等，这份工作大致上还是原先医疗效率问题，不算增加工作量。

如何核算成本和绩效？

传统的科室分院管理模式下，医院对每个科室和病区的业务量、收入等进行独立核算，并按照完成情况进行绩效考核与分配激励。

在实行了“全院一张床”模式后，由于科室与病区之间会互相协作借调床位资源，一个病人可能在入院期间转入多个病区治疗，这就出现了大量的业务量和收入流动且交叉的现象。

如果仍按传统方式核算绩效，则很难精确判断某病例中，不同病区完成的医疗服务量占比，从而无法合理确定各相关科室和病区的绩效贡献。如果不实行合理且科学的成本核算和绩效管理模式，会制约科室间跨科治疗的积极性。

例如，有的医院选择以护理病区为成本中心建立“全院一张床”下科室成本核算模型。

这是考虑到成本归集的便捷性，医院房屋、病房设施、治疗设备等固定资产的成本核算主要依附于护理病区，日常的取药、领取耗材也是由护士完成，医院日常的运行费用通常直接归集于患者所在的场所（病区），如水费、电费、取暖费、保洁费、洗涤费等^[3]。

采用阶梯分配方法，也就是在原来行政后勤科室、医疗辅助科室、医疗技术科室、临床科室四类科室的基础上，将临床科室的住院病区分为护理病区和医生组，将医生组成本向护理病区分摊，采用患者的住院床日、诊疗时间、医疗服务收入等参数将医生组成本分摊至管理的患者，再将成本归集到患者所在的护理病区。

这样的话，既满足《公立医院成本核算规范》对科室成本核算的法定要求，通过多维度数据支撑医疗服务项目成本与DRG/DIP成本核算，又能为医院内部管理提供精准依据，护理病区成本可反映床位资源使用效率，医生组成本可支撑诊疗绩效评估。

当然，这个过程中医院需要不断提高分摊因子的精准度，以避免出现核算不精准影响公平分配收入的情况。

推行“全院一张床”以后，在绩效方面，一些医院实行的是医生科室与护理科室的分开考核与核算的制度。

如针对医生实行RBRVS绩效核算模式，核心是按医疗服务价值量化考核。医院需先为各类临床服务项目设定点数，综合国家指导价格、市场价格及医院基准奖金水平，客观反映服务价值并核算医生劳务费分成；同时建立院部、科室、医疗组、个人四级考核体系，既纳入服务数量等硬性指标，也涵盖医保支付适配度、成本控制水平等软性指标。这种模式让医生收入与科室收支结余脱钩，直接与个人工作量、服务质量挂钩^[4]。

在护理方面，也有医院探索护理部门垂直化管理，针对性解决了传统护理绩效的痛点。

医院需建立分管副院长一护理部主任一科护士长一护士长一护士的垂直管理架构，由护理部统一调配护理人员、指导工作并实施考核，不再受原科室限制；考核指标聚焦护理实际贡献，包括照护患者数量、服务质量、技术操作风险等，向高强度、高风险岗位倾斜资源。

这一管理模式让护理人员收入与科室业绩脱钩，与个人工作成效直接关联，既保障了“全院一张床”模式下护理服务的连续性和专业性，又通过公平激励激发了护理队伍的积极性，适配了护理工作流动性、综合性增强的新需求^[4]。

上述内容均基于笔者的观察梳理与理论分析，并非针对医院管理者的具体实操建议，而是一份可供参考的思路借鉴。不同医院的实际情况存在差异，具体采用何种成本核算方式与绩效分配模式，需结合本院发展实际灵活选择，最终找到契合自身需求的适配性方法论。

无论哪种模式，改革的目的很明确，要充分利用全院床位，提升医疗服务供给效能，满足患者需求，从而达到提高医院整体效益的目标。

与此同时，更要通过科学的绩效核算确保医务人员的工作付出能够更准确地得到回报，从而激发医护人员的积极性，增进整体工作效率。

来源：医学界智库