异地医保DRG/DIP结算新挑战

近年来，随着我国经济社会的持续发展，农民工进城人口大规模增长，人口流动已常态化，人民群众健康需求日益增长，异地就医结算成为社会关注的焦点。国家医保局发布的《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》便提出将异地医保就医按照DRG/DIP进行结算，标志着我国医保支付方式改革即将进入新的阶段。本文就异地医保DRG/DIP方式结算的政策意义与面临的困难和挑战，探讨医保支付方式改革中基金公平高效利用与有力监管，探索可持续发展的新途径。

异地就医是国家医保局这两年重点开展的工作，目前省内异地就医已实现，跨省正在持续稳步推进。据国家医保局发布的全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息（第六十一期），今年上半年，全国跨省异地就医直接结算运行基本平稳，惠及参保群众1.08亿人次，减少资金垫付918.53亿元，较2023年同期分别增长了124.69%、32.88%。目前，所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务。

异地就医直接结算减少了患者垫付资金，让患者实在享受到了便利。不过在这个过程中，异地患者按项目、本地患者按DRG/DIP付费的问题和不公平性逐渐凸显，在实现省内异地就医按照DRG/DIP基础上，逐步实现跨省异地就医按DRG/DIP付费直接结算将是趋势。

2018年12月国家医疗保障局将30个城市作为DRGs付费方式改革试点，经过5年不断地探索，在各试点城市中已取得显著成效。DRG/DIP作为国际先进的医疗支付方式之一，其核心将临床特征和医疗资源消耗相似的病例分为同一组，通过对统筹区内历年数据统计分析，制定科学合理的分组规则和拨付标准，实现医疗资源的优化配置和医疗费用的有效控制。相较于传统的按病种或项目付费方式，DRG/DIP更加注重医疗服务的质量和效率，鼓励医疗机构在保障医疗质量的前提下，通过精细化管理降低成本、提高服务效率。

最新公布的DRG/DIP付费2.0版分组方案，采纳临床学科意见与建议，对原版本进行调整与优化，增加了核心分组和细分组，覆盖更多病组，同时增加辅助分组的规则，进一步提高分组的科学性。提倡有条件的地区将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴，此举打破地域限制，明确就医地医疗机构为患者提供同质化医疗服务，统一收费标准。同时，鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，并逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费，旨在提高医疗服务效率，控制医疗成本，降低老百姓的医疗负担，确保参保人员能够享受到与本地就医相同的待遇政策，实现跨省异地就医患者医疗费用的公平与合理。

随着DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内广泛开展，跨省异地就医按DRG/DIP管理成为大势所趋，不过这一措施面临诸多挑战。

首先，异地就医按DRG方式付费，需要通过数据模拟测算病组支付标准，由于实现跨省异地就医结算时间较短，病例数量有限，历史数据内部存在较大差异性，可能导致病组支付标准测算存在误差。

其次，不同地区的医疗水平、服务价格、医疗服务项目、医保政策等存在差异，制定科学合理的支付标准成为一大难题。

再次，异地就医涉及的信息共享、医保基金总额预算制定、月度预结算与年终清算等诸多复杂难题，需要建立“全国医保一盘棋”的理念，加快信息系统的支撑。

而且，如何制定激励与约束政策，建立“结余留用、合理超支分担”机制，保障参保人员和医疗机构的权益，避免因政策调整带来的不便和损失，也是亟待解决的问题。

最后，由于各地区医疗水平不同，人们追求健康的需求不断增强，发达地区的异地就医患者攀升，导致异地就医基金流出多，会影响参保地医保基金内部的结构分配，意味着留在本地的基金量会减少，将对本地医疗资源配置和相关政策改革带来一定影响。

不过，机遇也与挑战并存，DRG/DIP付费2.0版分组方案的发布，标志着我国医疗支付改革进入了一个新的阶段。医保改革主管部门不断探索，制定具体改革措施，压实就医地医保部门属地管理职责，建立健全的考核激励机制，有效遏制过度医疗、不合理收费等现象的发生，规范异地患者医疗服务行为，结合定点医疗机构接收异地就医病例类型及权重情况，建立医疗机构诊治疑难危重症、应用新技术等造成费用与地区病组付费标准有较大差异的补偿机制，调动医疗机构积极性，体现医务人员技术劳务价值和医保政策导向。

同时，加快信息系统建设，促进医保数据和医疗数据的共享共通，加强异地就医信息的数据监管，对医保基金的拨付情况进行定期检查和评估，确保政策的有效执行和资金的合理使用。在各级医保主管部门和定点医药机构的共同努力下，采取一系列措施，推动DRG/DIP付费模式在更大范围内推广应用，保障医疗行业的可持续发展，为人民群众提供更加公平、高效、优质的医疗服务。

来源

医药经济报