赋能基层 打赢与肥胖的“战争”

肥胖管理已成为健康领域的一个社会热点话题。今年6月，国家卫生健康委等16部门联合发布的《“体重管理年”活动实施方案》提出，力争通过3年左右时间，实现体重管理支持性环境广泛建立，全民体重管理意识和能力显著提升，健康生活方式更加普及，全民参与、人人受益的体重管理良好局面逐渐形成，部分人群体重异常状况得以改善。

“回顾历史数据，从18世纪至今，随着营养水平的提高和生活方式的改变，全球范围内，特别是在发达国家，人群身体质量指数（BMI）中位数持续攀升，肥胖与超重问题日益严峻。调查显示，我国居民超重、肥胖形势也不容乐观。”北京大学人民医院内分泌科主任、内分泌代谢科肥胖诊疗联盟共同主席纪立农介绍，近十年，中重度肥胖人群比例显著增加。“体重水平与人体健康状况密切相关，体重异常特别是超重和肥胖，是导致心脑血管疾病、糖尿病和部分癌症等慢性病的重要危险因素。”纪立农介绍，肥胖还伴随着一系列社会心理问题，如自尊心受损、社交障碍及心理健康问题，严重影响肥胖人群的生活质量。

面对肥胖带来的多重挑战，世界卫生组织此前曾发布遏制肥胖患病率上升的疾病防控目标。“然而，现实是残酷的，肥胖患病率仍在持续上升，这凸显了肥胖管理的紧迫性和复杂性。因此，制定并执行全面、系统的肥胖管理策略显得尤为重要。”纪立农介绍，根据我国既往流行病学数据开展相关研究显示，如果不加干预，到2030年，我国成人超重和肥胖的患病率将达到65%，相应的卫生支出保守估计约170亿元，将给医疗卫生资源带来巨大负担。

作为内分泌代谢科肥胖诊疗联盟主席，复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英表示，“体重管理年”活动的开展意义深远。“这不仅彰显了国家对健康的高度重视，也预示着我国将开启一场全民参与的体重管理革命。”李小英说，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟于去年底成立，从超过500家申请单位中选择了32家医疗卫生机构作为首批成员单位，以内分泌代谢科专家为核心，组建多学科协作（MDT）团队，专注于体重管理的精细化与科学化，确保每位患者都能获得最适合自己的个性化治疗方案，从源头抓起，直击超重与肥胖这一慢性疾病的“温床”。

对于如何开展肥胖管理，纪立农表示，需从公共政策引导、社区环境改善、个人生活方式调整及医疗资源合理配置等多维度入手。纪立农表示，在公共卫生层面，应通过宣传教育提升公众对肥胖危害的认识，推广健康饮食和规律运动的生活方式；社区层面，应建设更多便于居民锻炼的公共设施，营造支持性环境。“在医疗体系层面，则需加强肥胖相关疾病的筛查、诊断与治疗，提供个性化的干预方案。”纪立农说。

“推进基层医疗提质增效加强慢病管理能力建设——内分泌代谢科体重管理项目”，初衷正与此呼应。李小英介绍，项目确定了2024—2027年的规划及目标，建立1000个肥胖诊疗门诊，借助信息化工具开展患者随访管理，初步建立区域网格化肥胖管理模式。“我们还将开展基于临床真实数据的中国肥胖人群相关研究以及覆盖5000人次的医护人员培训，加强肥胖防控知识技能普及，提升国民肥胖防控意识。”李小英表示，目前，联盟已经建立具备课程培训及开展随访研究等功能的内分泌代谢科肥胖诊疗联盟系统平台，并将在项目推动下进行升级。

“这一项目不仅针对已患病人群，更着眼于全民健康管理，贯穿全生命周期，为大规模人群队列研究提供宝贵的数据资源。”上海市科学技术协会副主席、上海市医学会会长邬惊雷说，这些数据的集成与分析，将为未来健康政策的制定与实施提供强有力的支撑，引领体重管理走向更加科学、高效的健康管理新时代。

李小英还透露，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟将邀请相关专家，结合体重管理的最新理念与循证共同撰写《糖尿病患者体重管理专家共识》，从超重肥胖的全面评估、个性化减重目标的设定以及分层管理策略等多个层面分别给出推荐，以期为临床诊疗中糖尿病患者的体重管理提供全面指导，帮助糖尿病患者实现体重管理的持续获益。

“基层的肥胖诊疗，应该依托于医联体、医共体之下的慢病管理模式展开。”李小英表示，内分泌专科医生对肥胖合并症有着更为深刻的理解，在减重药物使用方面也有着更为丰富的专业知识，能够更好地指导患者进行体重管理，“在医联体、医共体建设的背景下，二级、三级医院的专科医生，可以更好指导基层医疗卫生机构开展肥胖规范诊疗，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟未来也将致力于此”。对于基层开展体重管理，李小英进一步阐明了设想，“在开展规范诊疗的同时，借助线上体重管理平台，基层可以开展更多生活方式干预等探索”。

邬惊雷表示，当前，随着基层医疗卫生机构服务能力显著提升，其健康管理能力也实现了质的飞跃。此外，医联体建设极大增强了疾病管理的协同效率，确保医疗资源的有效联动。“以上海市为例，我们的医疗信息系统已实现从三甲医院到社区卫生服务中心、健康驿站及村卫生室的全面覆盖，为健康管理奠定了坚实的信息化基础。”邬惊雷说。据悉，在家庭医生签约服务相关信息系统中，上海市将慢性病患者设置为开展运动指导或内分泌代谢干预的靶向人群，将其体重改善率与并发症发生率等一起，作为健康管理效果统计目标之一。

李小英指出，近十年来，新型减重药物的出现使减重幅度普遍达到10%以上，解决肥胖问题有了强有力的“工具”。“让规范的诊疗技术、科学的管理理念向下延伸，让更多患者能够在基层得到规范的诊疗和管理。”李小英表示，期待通过内分泌代谢科肥胖诊疗联盟建设及“推进基层医疗提质增效加强慢病管理能力建设——内分泌代谢科体重管理项目”的开展，实现更多跨学科合作，为多学科医生提供专业的体重管理标准化治疗模式与治疗程序，普及科学体重管理知识，方便公众就医，引导公众树立科学的体重管理理念，倡导科学的体重管理方法，共同打赢与肥胖的“战争”。

肥胖诊疗亚专科的建立，不仅是医疗体系进步的体现，更是内分泌学科深化发展的重要驱动力。

秦映芬表示，广西医科大学附一院通过建设肥胖症一体化门诊，发挥多学科协作（MDT）的作用，通过内分泌、营养科、康复科等学科的紧密配合，不仅显著提升了诊疗效率，更为患者带来了全面健康管理的获益。“特别是面对儿童、青少年肥胖率持续上升的严峻形势，肥胖诊疗亚专科的建立更是刻不容缓。它旨在通过早期干预，有效减少儿童、青少年未来代谢性疾病的发生风险。”秦映芬说。

成志锋表示，内分泌科已细分出糖尿病、痛风、甲状腺癌及肥胖等亚专科，很多医院对亚专科发展给予了支持。开设肥胖专病门诊，初期可能会面临患者量较少的挑战，但依托联盟资源，逐步优化诊疗流程，通过科学管理与随访有效改善患者预后，必将获得更好的发展。

邢影表示，2022年，西安大兴医院成立减重MDT门诊，整合中医、康复、外科、消化内镜等多学科资源，构建MDT诊疗模式，为患者量身定制全方位、个性化的诊疗方案。同时，专业的个案管理师、体重管理师和营养师的加入，为患者提供了持续、有效的支持和监督，确保治疗方案的顺利实施，提高患者的治疗依从性和疗效。

陈宁表示，复旦大学附属中山医院厦门医院肥胖诊疗亚专科通过不断探索和实践，为肥胖患者提供更加先进、有效的治疗手段。“内分泌代谢科肥胖诊疗联盟的成立，为我们提供了加强患者管理、优化随访体系的宝贵平台，有助于推动诊疗流程的标准化与规范化进程。”陈宁说，该院肥胖症患者的治疗依从性、治疗效果等都有了提高，未来将有更多患者纳入系统管理。

“学科建设与发展离不开人才培养，肥胖亚专科的发展同样如此。”罗樱樱表示，肥胖诊疗亚专科建设为医疗人才提供了更加专业、深入的发展平台，有助于培养出一批在肥胖诊疗领域具有深厚造诣的专家团队。这些专家将成为学科发展的中坚力量，推动肥胖诊疗技术的不断进步和创新。同时，亚专科的鲜明特色和品牌影响力也将吸引更多患者前来就诊，进一步扩大学科影响力、提升学科地位。

一直以来，药物治疗都是内分泌科开展诊疗服务、对患者进行健康管理的重要手段。

刘建萍坦言，因为期待值与实际效果往往存在较大差距，既往有减重需求的患者对内分泌医生的信任度有限，医务人员也一直期待更有效的治疗方式。“随着新型减重药物的出现，让内分泌科医生在开展肥胖诊疗过程中有了更加得心应手的‘武器’，不少肥胖患者看到了明显的治疗效果，内分泌科在减重领域的影响力也在逐步扩大。”刘建萍说，新型减重药物不仅能达到减重效果，还能改善代谢指标，有效降低心血管疾病等并发症的发生率。

自2017年起，西京医院内分泌科便“试水”肥胖管理，从最初的几个病例，发展至今，年均在管病例数已攀升至500例左右，“一路的积累与成长让我们对肥胖的认识也在不断深化。”周洁说。

对于糖尿病合并肥胖患者的健康管理，从单一的强化降糖到多因素综合管理，再到如今关注患者综合结局的转变，内分泌科医生的思考也在不断深化。“我们不再仅仅追求体重的减轻，同时更关注患者代谢功能改善、靶器官保护及长期健康情况。”周洁说，内分泌科医生需站在更高维度，通盘考虑患者的个体化治疗方案，既要充分利用减重药物的优势，又要避免其局限性，获得对患者最有利的治疗效果。

面对肥胖人群的复杂性与多样性，高彬表示，内分泌科应成为患者管理的首要“入口”，通过细致的鉴别诊断，联合营养科、外科、中医科等多学科力量，共同构建全方位、多层次的肥胖管理体系，为患者提供精准的临床治疗和管理建议。减重药物作为“启动钥匙”，能够吸引患者进入专业管理轨道，通过初期体重的平稳下降，逐步引导其接受并坚持生活方式干预，最终实现健康体重的长期维持。

温俊平表示，作为代谢病领域的核心科室，内分泌科在肥胖诊疗中应发挥主导作用。“我们期待随着更多减重药物的出现，助力内分泌科成为肥胖管理体系的主导力量，为患者提供更加专业、系统、全面的诊疗服务。这不仅是对患者健康负责，更是内分泌科医生履行使命、推动学科发展的重要途径。”温俊平说。

谈及肥胖专病门诊随访登记系统，讨论嘉宾均表示，应聚焦于如何高效、精准地管理肥胖患者的诊疗过程与数据，并促进临床与科研的深度融合。

“首先，系统需设计好用户界面，包括医生端与患者端，确保数据录入与分析的自动化，减少误差，提高数据准确性。”武晓泓表示，医生端应支持快速查阅患者体重、血脂等关键指标变化，辅助制订个性化治疗方案。“患者端则需注重增强用户黏性，通过趣味科普、实时健康管理辅助等，提升患者参与度与依从性。”奚悦说。陈颖表示，系统应可灵活调整管理策略，以满足多样性的患者需求，以药物治疗为抓手，加快内分泌科肥胖诊疗新模式的建立。

张淼表示，系统应具备自动提醒功能，包括复诊预约、检查项目等，要确保患者按时复诊、随访，这样才能做到闭环管理。“在科研方面，系统应收集并分析肥胖患者的诊治数据，为临床研究提供宝贵资源，提高医务人员诊疗工作效率，更好地推动肥胖诊疗的规范化与个性化发展。”张淼说。

郑骄阳认为，肥胖专病门诊随访登记系统的作用与意义体现在多个方面，包括提升诊疗效率与质量，减少医务人员工作量，同时提供精准的数据支持，使医生能够制订更加个性化的治疗方案。奚悦表示，激励医务人员主动推动健康管理与服务创新，才能为构建更加完善、高效的肥胖专病诊疗服务体系提供有力支撑。“可以通过科研激励与绩效奖励，激发医生参与系统应用的积极性。”武晓泓说。

系统及平台建设的关键在于如何精准满足医患双方对于体重管理的需求，李小英表示，对于构建肥胖专病门诊随访登记系统及线上管理平台，在场嘉宾已达成诸多共识，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟系统平台汇聚众多内分泌科医生，具有独特的资源优势。当前，平台虽然处于“1.0版”阶段，但已具备自动数据录入、图片上传等功能。随着AI技术融入，将进一步提升自动化水平，减轻人力负担。未来，平台还将以减重药物的使用为核心，探索并总结多样化减重方案，针对个体差异，实现精准治疗。联盟将持续优化平台至“2.0版”，提供更优质的服务。

建设肥胖诊疗专科门诊的必要性已是业内共识，对于门诊怎么建，业内专家各抒己见。

李华介绍，作为上海市区域医疗中心，静安区闸北中心医院新院区，划出102平方米的面积作为肥胖诊疗专科门诊的建设场地，为相关工作开展提供便利条件。在肥胖诊疗专科门诊“软实力”建设方面，徐积兄认为帮助患者实现减重的目标最为重要，“可以通过构建多学科协作（MDT）团队，涵盖内分泌、营养、运动医学、心理学、中医及外科等多领域专家，以患者为中心，制订个性化减重方案。”徐积兄说，不断提升诊疗水平与服务质量，才能使患者信赖肥胖诊疗专科门诊。

谈到肥胖诊疗专科门诊团队建设，廖鑫表示，在肥胖诊疗专科门诊中，内分泌科医生发挥主导作用，联合营养师、运动医学专家、心理咨询师、外科医生及专科护士等多学科力量，组建紧密协作的MDT团队。其中，糖尿病专科护士的作用尤为关键，他们在日常患者管理中扮演重要角色，承担着健康教育、饮食指导、运动监督等职责，为患者提供连续、个性化的护理支持。

“我们在门诊遇到的不少患者都存在心理问题，因此，邀请心理咨询师加入MDT团队，可以使肥胖诊疗专科门诊更具特色和专业性。”万沁说，在肥胖诊疗专科门诊功能方面，要具备精准诊断的能力，不能单一依据BMI，还应结合腰围、体脂率等进行全面评估，开展综合干预，为患者提供饮食调整方案、个性化运动计划等，并进行相关监测，全方位助力患者健康减重。多位专家均表示，肥胖诊疗专科门诊应建立随访机制，监测患者减重效果及代谢指标变化，预防体重反弹及并发症的发生。

“肥胖诊疗专科门诊的业务空间很广泛，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟为诊疗工作的规范化、专业化提供了蓝本，为机构之间的交流搭建了平台，也为亚专科人才培养创造了便利。”刘海霞说。