三级综合医院老年友善医疗机构建设研究

贝塔朗菲创立的系统论的基本思想是把研究和处理的对象看作一个整体系统来对待，从整体出发来研究系统与环境、要素与系统、要素与要素的关系，目的在于调整系统结构，协调各要素关系，使系统达到优化目标。三级综合性医院在建设老年友善医疗机构可以作为一个系统工程，外部环境包括我国老龄化的发展趋势与国家对建设老年友善医疗机构的要求；系统指三级医院整合全院之力进行老年友善医院建设，要素则涵盖了医院管理、老年医学科、其他临床学专科以及各职能科室等。

一、综合医院老年友善医疗机构建设系统环境分析

（一）我国老龄化发展趋势快     

当前，我国正处于人口老龄化快速发展阶段。根据第七次全国人口普查数据，截至2020年11月1日零时，我国60岁及以上人口为2.64亿人，占18.70%，其中65岁及以上人口为1.9亿人，占13.50%；与2010年第六次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，65岁及以上人口的比重上升4.63个百分点。预计到2050年，60岁以上的老年人口增长到接近5亿，将近翻一番。健康是保障老年人独立自主和参与社会的基础，三级综合医院必须积极应对我国老龄化持续发展的趋势，更好地保障百姓健康，承载相应的社会责任。

（二）国家对老年友善医疗机构建设提出要求       

国家卫生健康委会同国家发改委、教育部等八部门联合印发了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%以上；80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。这是我国第一个关于老年健康服务体系的指导性文件，为三级综合医院建设老年友善医疗机构提出了时间表与目标值。2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于开展建设老年友好医疗机构工作的通知》，明确老年友善医疗机构具体建设内容，为三级综合医院建设老年友善医疗机构提供了路线图。各省市相应出台《老年友善医疗机构建设标准（综合医院使用版）》，加快推进综合医院老年友善医疗机构建设。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，建设老年友善医院，加强老年等紧缺护理专业护士的培养培训；《国务院办公厅印发关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》指出，便利老年人日常就医，提供多渠道挂号等就诊服务，优化老年人网上办理就医服务，完善老年人日常健康管理服务等要求，需要三级综合医院更加重视老年患者群体。

（二）老年患者对三级综合医院医疗服务需求大     

随着老龄化的推进，三级综合医院老年患者群体比重越来越大。如S市2所大型三甲医院，S1年门急诊量约400万人次，年住院量约16万人次；S2年门急诊量约250万人次，年住院量约9万人次。随着两院患者就诊量的逐年增加，老年患者的门诊量与住院数量均占了很大比例，尤其大于60岁住院患者接近了一半。

二、综合性医院老年友善医疗机构建设中面临的问题

（一）外部环境

1.我国老年人健康状况不容乐观。相较于2019年人均健康预期寿命68.7岁，2021年我国人均预期寿命为78.2岁，老年人对医疗健康服务的需求非常迫切。处于衰弱和高龄的老年人，健康状况不容乐观。研究显示，患有一种以上慢性病的老年人比例高达75%；65岁以上老年人位居前三位死亡的疾病分别是心血管疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤，这3种疾病占老年人群死亡的70%以上；60岁以上的老年人群高血压患病率高达58.3%，糖尿病的患病率高达19.4%，60～69岁的老年人慢阻肺患病率达到21.2%，70岁以上达到29.9%；65～74岁老年人群全口失牙率达到4.5%；65岁以上老年人群骨质疏松患病率高达32%。《“健康中国2030”规划纲要》提出到2020年居民健康素养水平达到20%，《“十三五”健康老龄化规划》目标是到2020年老年人健康素养达到10%；但根据2020年健康素养监测的数据，65～69岁老年人健康素养水平仅有8.49%，仍需进一步提升。

2.三级综合医院建设老年友善医疗机构执行的标准不具有针对性。现行标准是综合医院适用版，未根据功能定位区分二级综合医院和三级综合医院。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度的指导意见》，三级医院功能定位是主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院功能定位是主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，县级医院是主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。目前执行标准是二三级综合医院之间无区别；还有许多应该基层医疗发挥重要作用的内容作为了三级医院老年友善医疗机构评价条款，如为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

3.三级综合医院的外部评价体系“老年友善”内容仍然缺失。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》与《三级医院评审标准》是外部评价三级综合医院最重要的指标体系。目前三级公立医院绩效考核标准体系4个维度55项指标无“老年友善”相关要求；江苏省三级医院评审中也只对老年医学科的服务能力提出要求，并未提及老年友善医疗机构建设。仅《国家卫生健康委办公厅关于印发老年医学科建设与管理指南（试行）的通知》中对老年病学科建设标准提出了要求。

（二）系统内部与各要素

1.服务老年的总体意识不到位。老年友善文化是机构建设的灵魂所在。目前，三级综合医院服务百姓健康的全生命周期需求，其服务宗旨、理念、文化中往往进行无区别救治，多数未包含特殊关心关爱老年人的内容，在医院整体管理中也缺少对老年人特殊群体的态度、行为和用语等行为守则规范，未能形成普遍的老年友善文化。甚至有科室出现因老年患者占用床位时间长、综合征复杂、救治难度大等问题推诿老年患者的现象，与老年友善医疗机构友善文化建设背道而驰。

2.老年医学科建设不到位。相较于其他专注于以器官为中心进行“对症治疗”的专科，我国三级综合医院老年医学科建设仍存在医疗技术水平不高、医疗服务能力不强、医疗资源配置不足、医学专科人才缺失等问题。虽然老年医学科的建设、管理指标以及框架虽已基本健全，但科室未来的发展内涵及外延还待明确。尤其在学科建设方面，老年医学的内容包含从健康管理、慢病管理到急性病诊疗、急性病后康复，长期照护到安宁疗护的“五全服务”，三级综合性医院尤其应关注老年急危重症患者的救治。

3.相关学科、专科未能形成老年医学发展合力。三级综合医院往往按照学科、专科精细化分类。老年患者就诊时某类疾病体征明显则挂号到某专科甚至细化为某亚专科分组，精细化治疗的同时也存在“头痛医头脚痛医脚”的弊端，以单病种治疗为主，且研究的方向比较单一，尤其老年人一般存在多种慢性病、老年综合征、多重用药、精神心理等，有长期存在、难以治愈等特点。一般三级综合医院仍欠缺以整体性角度来诊治老年患者。老年患者分散于各个临床科室，各科室在服务老年患者群体时，主要关注对患者某身体部位生理疾病的治疗，不能从整体上进行诊治，缺少多学科联合诊疗。另外，随着社会经济的发展与老龄化社会的新特点，老年人的精神与心理关爱问题也逐渐被认识，在三级综合医院诊疗过程中，常常会忽略了患者精神慰藉上的需求。

4.职能科室未能形成保障体系。三级综合医院进行绩效考核的一项重要评估指标为平均住院天数与床位使用率，这与老年患者患病救治的长期性、经常性前往医院求医的需求相冲突，从而导致老年患者医疗有效利用率低的问题，影响了老年患者应享有的医疗服务水平。此外，各三级医院成立的公共卫生科还未能发挥其功能，不能提供老年健康的基础数据以辅助临床进行诊断治疗；在大数据中心建设的过程中，也未能对老年患者数据进行分析整理，推进科学研究、辅助管理决策。同时，三级综合医院因为患者就诊量大，患者停车问题、电梯问题、排队就诊等问题，老年人在就诊过程中的硬件环境问题仍较为突出，需为其提供安全的就诊环境。

三、推进老年友善医疗机构的建议

（一）系统外部环境的改善与提升

1.普及健康教育，提高老年群体健康素养。利用我国三级预防保健体系与三级卫生保障网，在营养膳食、慢病预防、心理健康、伤害预防方面等开展老年健康教育，使老年人了解相关健康知识。对比如阿尔茨海默病、帕金森等神经退行性系统的疾病，开展早期筛查、早期诊断、长期管理，以实现更科学全面的预防和治疗。对重点慢性病、危险因素、死亡登记等进行信息监测。除老年群体外，还应关注全生命周期的干预，对全人群从儿童早期开始，减少未来的老年健康问题。医院通过与疾控机构紧密合作，可充分调动双方的职能，实现各自优势最大化。

2.制定三级综合医院老年友善医疗机构指标体系。我国相继出台了关于应对老年人健康问题的文件，提出建立老年友善社会和医疗卫生机构，将老年友善的相关理念纳入了应对老龄化政策。打破目前未区分二级与三级综合医院的评价标准，建议卫生决策机构与相关第三方组织，结合不同等级综合医院的功能定位，对当地三级综合医院进行详细调查，了解其实际状况，并结合老年人的需求，制定更具有针对性的三级综合医院老年友善医疗机构指标体系。同时，可将老年人自身的期望和需求作为目前老年友善医疗机构的重要反馈，也是未来进一步满足老年友善原则的方向参考，并形成二级、三级综合医院分级诊疗与双向转诊的合理秩序。   

3.将老年友善管理作为三级综合医院评价考核的重要条款。作为三级综合医院管理的有效抓手，将老年友善管理水平引入三级医院等级评审标准，一方面作为晋级三级综合医院的必要标准，一方面激励现有三级医院不断提高对老年患者的服务水平。在国家进行三级医院绩效考核时，将老年友善管理列入绩效考核标准，标准中应包含老年患者对医疗服务满意水平等项目，通过全国、全省、全市的排名亮相，引导三级综合医院持续保障老年友善管理，将老年友善管理内化，医院设立奖惩制度来促进医务工作者服务水平的提升，进一步促进老年友善文化的形成。

（二）加强系统与系统内部要素建设

1.院领导重视，形成医院文化与合力。成立院领导挂帅的老年友善医疗机构建设专班，不仅在创建期发挥引领作用，并且形成可持续性长效机制。三级综合性医院内部应通过颁布老年服务规范等规则条例的方式，让医护人员知晓且掌握更好服务老年患者的方式，提高照顾者的知识及能力。加强对“老年友善”文化的宣传，在医院内部营造“尊老、爱老、助老、护老”的良好氛围，使之成为医院的一种特色文化，来进一步促进医护人员及患者家属主动参与到服务老人、关爱老人的行动中，弘扬老年友善文化，实现三级综合医院老年友善整体性与彻底性的改进。

2.学科、专科整合，建设老年疾病诊疗中心。通过老年疾病诊疗中心建设，建立全院统一平台，以老年医学科建设为重点，突出老年急危重症救治；各学科、专科进行支撑，建设综合性老年疾病诊疗中心。使老年疾病MDT诊疗的范围、形式、运行模式等相对固定，医院层面予以政策与资金支持。在此基础上，老年疾病诊疗中心积极参与国家老年医学中心、国家老年病临床研究中心、老年研究院等国家级中心和研究机构的建设，作为组成部分在开展衰老与抗衰老的研究、老年疑难危重症的诊断与治疗、适宜有效高水平的诊疗技术推广、老年医学学科的建设，特别是培养专业的人才队伍等方面发挥重要作用。通过打造高水平的技术创新与成果转换基地，全面提高老年医学的科研水平和临床诊治能力。

3.全系统发力，完善老年友善体系。三级综合医院作为一个系统整体，在老年患者诊疗过程中，绩效考核更应注重社会效益优先，充分发挥系统要素各科室的积极性与主动性。除临床医技科室在学科、专科建设、诊疗能力与水平提升之外，职能科室做好配套服务，充分发挥职能，如公共卫生科将疾控等部门的老年患者群体监测的基础数据提供给临床进行辅助诊断；做好三级综合医院院内的健康宣教工作。信息中心将临床数据进行整理分析，推进老年患者科学研究；同时将官网、导视系统等进行适老化设计。医疗服务部门在门急诊和住院病区建立方便老人的就医服务流程，设置人工窗口或志愿者服务信息化程度较低的老年群体。后勤保障部门对医院物理环境及硬件条件进行“适老化”的基础设施改造，做出相关设计和调整。     

三级综合医院一方面要承受正常诊疗秩序和院感防控的风险，方便老年患者就诊；另一方面还担负着老年学科建设发展与重大疫情救治能力补短板的重任。如何提升三级综合医院对医疗服务具有高度依赖性老年群体进行诊治的外部环境与内部服务能力水平，使系统的整体功能大于系统各要素功能的总和，是政府、社会与三级综合医院共同关注的问题。通过运用系统理论进行分析，推进三级综合医院结合自身功能定位进行老年友善医疗机构建设，对人口老龄化国家战略与全面推进健康中国建设具有重要意义。（参考文献略）（完）