医院医疗质量管理Q&A

1.医院质量与安全管理委员会的人员组成及委员会职责分别是什么？

答：医院质量与安全管理委员会的主任委员由院长担任，副主任委员由各副院长、质控办主任担任，委员由各职能部门负责人、科室主任担任。

医疗与安全管理委员会职责：在院长领导下，制定医院质量与患者安全管理方案，制订并实施医院年度质量改进与病人安全工作计划，协调各相关委员会工作。组织确定并监控质量与安全监测指标，组织分析医院重大质量与安全缺陷及风险趋势，提出改进和预防方案。定期对全院质量与安全管理工作进行分析评价、总结经验、提出改进建议。

2.医院的质量控制办公室职责是什么？

答：质量控制办公室（简称质控办）是医院医疗质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，工作范围有：负责医院医疗质量与安全管理体系运行的协调，监督及考核各科室质量与安全工作开展情况；负责医院医疗质量与安全管理文件制定、修正和保存；负责医疗服务质量体系运行信息的收集反馈和上报，组织、督促各管理委员会开展质量与安全管理活动；负责医院质量与安全管理会议的会务工作，做好记录和整归。

3.院级的质量管理组织有哪些？他们的职责是什么？

答：院级的质量管理组织有：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、伦理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会等。

主要职责：在院长的领导下，依据医院总体质量与安全管理目标，分工协作，共同推进医院医疗质量与安全管理及持续改进。定期召开会议，研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，提出改进方案。

4.科级的质量管理组织的组成以及职责是什么？

答：各科室成立质量与安全管理小组，由科主任、护士长和其他参与科室质量管理的人员组成，科主任为组长。小组的工作范围有：医院质量与安全管理的情况，制定本科室年度质量管理与患者安全计划；定期开展科室质量与安全管理活动并留存记录；制定和管理科室的质量监控指标，定期收集数据，进行管理检查，对科室工作、质量与安全管理进行分析和总结，对查出的问题和安全隐患采取改进措施；结合科室质量改进目标，运用管理工具，完成改进项目；负责对本科室的各类医院感染监测反馈资料进行分析

5.医疗质量管理工具有哪些？

答：医疗质量管理工具：如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

PDCA是质量管理基本程序，也是持续改进的重要方法。P-Play（计划):界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准；D-Do（实施）:确定执行计划；C-Check（检查）:将执行成果与计划中的评估基准进行比较；A-Action处理:对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA循环，以达成目标。若已达成或超越目标，则将此新对策标准化。

常用的质量管理工具表现形式:管制图、柏拉图、鱼骨图、甘特图、直方图、散点图、检查表、流程图、分层法等。

6.医疗安全（不良）事件分为哪几类？

答：分为医疗管理事件、药品管理事件、医技管理事件、护理管理事件、输血管理事件、院感管理事件、器械管理事件、治安管理事件、后勤管理事件、信息安全管理事件、其他类。

7.请问医疗安全（不良）事件如何分级？（★）

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件），也称为接近失误事件——由于及时发现错误，但未形成事实。

8. 医院（安全）不良事件上报方式及时限、处理原则及报告部门？（★）

答：网络直报：

发生Ⅰ级或Ⅱ级严重后果的医疗安全（不良）事件后应立即报告科主任/护士长，科主任/护士长在6小时以内电话报告相应事件主管部门。

发生Ⅰ级或Ⅱ级医疗安全（不良）事件后2天以内、Ⅲ级及Ⅳ级事件的1周以内在院内医疗（安全）不良事件报告系统填报相应事件主管部门。

发生或发现安全（不良）事件后由当事人或其他发现人员按照要求在不良事件报告系统报告（网页、手机端），在规定的时限内上报至相应事件主管部门，报告网址http://192.168.37.162:8080/aems。主管职能部门尽快完成调查，给予科室反馈。

紧急电话报告：
（1）仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用，并随后履行不良事件报告系统补报。同时夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。总值班人员报告相应职能部门协调处理，同时报告分管院领导。

如发生病人自杀、婴儿被盗拐、病人走失、病人和员工遭受意外来人袭击、病人和医院财产被盗和被破坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤等治安刑事事件时应立即电话报告保卫科处理。

9.医院（安全）不良事件报告部门及处理原则？（★）

答：报告部门：

（1）医疗安全（不良）事件报医务科处理；

（2）护理安全（不良）事件报护理部处理；

（3）感染相关安全（不良）事件报感控科处理；

（4）药品安全（不良）事件报临床药学部处理；

（5）器械、设备安全（不良）事件报告医械科处理；

（6）输血安全（不良）事件报输血科处理；

（7）治安、消防、病人走失等安全（不良）事件报保卫科处理；

（8）水、电、气、设施、医疗废物管理报总务科处理；

处理原则：

（1）鼓励报告：各事件主管部门采取积极、有效的方法鼓励工作人员对安全（不良）事件进行报告，主动报告不予处罚；

（2）及时补救：对发生的任何安全（不良）事件，特别是对病人造成伤害的事件，工作人员要当机立断给予补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度；

（3）调查分析：对发生的任何安全（不良）事件进行全面的调查分析，不放过任何安全隐患，调查过程中客观公正，协调一致，对事不对人。

10.医院安全（不良）事件报告原则

答：（1）Ⅰ、Ⅱ级（警告事件和不良后果事件）属强制性报告，必须上报。

（2）Ⅲ、Ⅳ级（未造成后果事件和隐患事件）的报告遵循自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的原则。

自愿性：各科室及工作人员个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

保密性：报告人可通过具名或匿名报告，事件主管部门严格保密。

非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

公开性：安全（不良）信息和分析结果由事件主管部门在院内反馈，用于医院和科室质量与安全的持续改进。公开的内容仅限于事件本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

11.对医院（安全）不良事件上报医院有哪些激励措施？（★）

答：医院遵循免责非处罚性鼓励自愿上报管理措施，鼓励职工主动报告不予处罚。

（1）医疗安全（不良）事件管理纳入科室二次绩效管理：

（2）上报1例不良事件的科室人员，科室二次绩效奖励50元/例。