守好“看病钱”“救命钱” 医保基金监管进入新阶段！

国务院总理李强5月19日主持召开国务院常务会议，审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。会议强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。会议指出，要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。

国务院常务会议提出，进一步织密医保基金监管网。图为近日浙江省德清县第三人民医院智慧药房发药机器人正式“上岗”服务，患者从缴费到取药只需要半分钟左右 新华社图

会议指出，要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。

某医疗行业资深战略专家接受记者电话采访时表示，从整个医疗行业来说，“十三五”到“十四五”期间，实际上我们的医改都是以医保来带动的，也就是说三医联动是以医保为主责的。并且，大多数其他国家在医保方面都采取了很多相关措施。

他进一步指出，国家医保局做了很多制度体系的搭建，重点是要将这些制度落实下去。医疗行业的用药用械问题、处方权外流等，在一些环节和某种程度上有可能会造成医保资金的浪费，因此，必须要对用药和医保等采取管控措施，并进行充足的部署。

近期，关于加强医保基金监管，有关部门也进行表态。

5月18日，国新办举行发布会，国家医疗保障局局长胡静林表示，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

数据显示，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

在加强医保基金监管方面，胡静林表示，专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。

会议指出，要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。要深化医保基金使用和监管改革，及时总结推广实践中行之有效的经验做法，建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

上述专家认为，在电子处方流转、DRG/DIP改革等方面要把控好，才能让医保基金每年都会有结余，使得医保覆盖更多的药品。他表示，在实践中有一些方法，例如，提高医院整体运营效率和治愈率、病房周转率，创新手术技术或治疗方案等，可以在一定程度上起到推动作用。

在加强医保基金智能监控和社会监督方面，近期，有关部门采取了系列措施。

5月15日，国家医保局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。国家医保局表示，智能监管系统通过规则运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

此次公布的1.0版框架体系中，知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）共79条规则。

国家医保局表示，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。