2025年4月23日，云南省医疗保障局公布的一则处罚通报，将医疗行业长期存在的“医保黑洞”推向公众视野。
文山德惠老年病医院、普洱惠泰老年病医院、兰坪万和医院因系统性欺诈骗保被顶格处罚，累计追缴违规资金235.5万元，罚款总额达458.4万元，其中文山德惠医院以310.5万元罚款创下云南民营医院骗保处罚纪录。
违规行为：
虚假诊疗项目上传：通过篡改HIS系统批量虚构“经颅磁刺激治疗”“高压氧舱治疗”等高价项目，累计1273次；
医疗文书造假：设立“病历加工中心”，非临床人员日均伪造40余份病程记录、检查报告，抽查病历38%存在“查体与诊断完全一致”“病程时间倒置”等硬伤；
违规减免自付费用：以“零自费住院”为诱饵，通过虚增报销比例、篡改结算单等方式，违规减免患者个人账户支出42.8万元。
违规金额：累计骗取医保基金1,841,136.86元。
处理结果：
追回全部违规医保基金；
处以3,104,643.36元行政罚款（违规金额的1.68倍）；
解除医保服务协议，纳入失信联合惩戒名单。
违规行为：
挂床住院：通过修改系统参数将门诊患者伪造为住院记录；
自费项目套保：将美容、体检等非医保项目篡改为医保甲类项目报销；
伪造医疗服务：雇佣无资质人员冒充执业医师伪造查房记录、治疗单。
违规金额：累计骗取医保基金341,060.70元。
处理结果：
追回全部违规医保基金；
处以1,172,945.24元行政罚款（违规金额的3.44倍）；
解除医保服务协议，移交司法机关立案侦查。
违规行为：
串换收费：将“普通理疗”包装为“中医定向透药疗法”等高价项目；
重复收费：在已收取“床位费”基础上叠加收取“护理费”；
虚构诊疗：为健康体检者伪造“腰椎间盘突出症”诊断并开具药品报销；
超标准收费：擅自提高“CT检查”“血液透析”等项目单价。
违规金额：累计骗取医保基金172,742.54元。
处理结果：
责令立即整改，约谈医院负责人；
追回全部违规医保基金；
处以305,721.63元行政罚款（违规金额的1.77倍）；
暂停3个月医保结算资格，全院开展合规培训。
技术赋能穿透式监管：云南省医保局通过“智能审核系统+大数据比对”精准锁定虚构诊疗项目、重复收费等隐蔽违规行为，2024年通过智能监控追回医保基金超2亿元；
联合惩戒机制升级：医保部门与卫健、公安、市场监管部门建立“一案多查”机制，对骗保医院同步启动医疗机构执业许可证审查、医保医师资格扣分、法人信用惩戒；
社会监督力量凸显：文山德惠老年病医院骗保案由患者举报触发，云南省医保局开通“12393”举报专线，对查实案件给予最高20万元奖励。
这场始于大数据筛查的监管风暴，不仅暴露出“医养结合”模式下的逐利乱象，更折射出医保基金监管体系在技术升级与制度完善中的深层博弈。
（本文基于官方通报内容整理）
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