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4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（简称《通知》），《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（简称《方案》）正式公布。
聚焦六大重点专科领域
骨科、血透、检查、检验…
新《方案》更加聚焦整治重点，具体从三个方面着力：
一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。
二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。
2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：
三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。
明确以下12类行为是相关部门重点检查定点医疗机构的违法违规行为，医疗机构必须要杜绝。
●诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
●伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
●虚构医药服务项目；
●分解住院、挂床住院；
●不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；
●重复收费、超标准收费、分解项目收费；
●串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
●将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
●其他骗取医保基金支出的行为。
●定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；
●定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；
●定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金。
2022年国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，医保飞检查处定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域，从今年聚焦的重点领域来看，检查范围和力度还在加大。
强化大数据监管
根据《方案》，此次打击欺诈骗保专项整治工作更加重视大数据监管。
2022年，国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。
去年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。
《方案》指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。
2022年，全国统一的医保信息平台建成投用。医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，目前已陆续落地应用，可满足几百个统筹区多样化的业务需求。
依托全国统一的医保信息平台，动态采集分析业务数据，可实施筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控。伴随平台功能逐步完善，欺诈骗保行为将在大数据监管面前无所遁形。
新飞检管理办法同步实施
今年3月，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《办法》），并已于今年5月1日正式实行。
《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。
在适用范围方面，《办法》规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。
《办法》进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。《办法》规定，飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。同时，《办法》规定被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料，根据检查需要，可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。
《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题。促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。
值得注意的是，为了加强飞行检查后续处理效果，《办法》强调组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。并要求针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。
部分省份启动2023年度医保飞行检查
根据《办法》，省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。目前，已有部分省份启动了本年度医保飞行检查。
例如今年2月，辽宁省医疗保障局发布《关于印发2023年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》，明确开展2023年度全省医疗保障基金监管飞行检查。根据方案，辽宁省级飞检检查范围为14个市，采取“14+2”的形式，在对14个市开展全覆盖检查的基础上，对沈阳、大连两市各加查一次，全省共进行16次飞行检查。检查对象按照“3+1”模式确定，每次省级飞检针对3家定点医药机构、1家医保经办机构开展现场检查，包括医保经办机构、定点零售药店、二级和三级定点医疗机构各1家，其中医保经办机构为县区经办机构或分中心，二级、三级定点医疗机构原则上在同级医院基金收入前15名中确定。
3月14日，2023年度甘肃省医保基金监管飞行检查庆阳启动会召开。会上，飞检组就2023年度全省医保基金监管飞行检查的依据、范围、重点做了说明，并对飞检工作提出了明确要求。市医保局、市人民医院、市中医医院、华池县刘晓云医药有限公司分别做了表态发言。
4月14日，海南省医保局召开了2023年定点医疗机构省级飞行检查启动会。会上，选取确定6家三级定点医疗机构和18家二级定点医疗机构作为今年省级飞行检查对象。
2023年1月12日全国医疗保障工作会议明确指出，今年将持续加大基金监管力度。根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，针对欺诈骗保的整治工作将于2023年12月底完成，在多部门参与监督下，未来医保监管的死角将越来越小。
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