2023年国家医保局的飞行检查工作正在热烈进行中。今年飞行检查的重点专项检查将转向医学影像专项检查和临床检验专项检查。
上一篇文章，介绍了医学影像专项检查的方法，这边文章介绍下临床检验专项检查的工作方法。
一、背景
近年来，医保部门在治理“大处方、泛耗材”的同时，启动了针对不合理检验的专项整治工作。重点治理无指征检验、过度检验等突出问题，规范了定点医疗机构临床检验服务。但飞行检查和大案要案查处情况显示，临床检验方面的医保违规行为仍较普遍。
二、范围
临床检验是通过各种方法对病人的血液、体液、分泌物等标本进行检测，为临床提供有价值的实验资料，是疾病诊治、疗效监测和预后评估的客观依据。临床检验专业包括①体液、血液检验、②临床化学检验、③临床免疫、血清学检验、④临床微生物学检验和⑤临床分子生物学及细胞遗传学检验等几个方面。通过这些检验项目，可以了解病人的病情、监测治疗效果和评估预后。同时，临床检验在疾病普查、流行病学调查等方面也具有重要作用。那么，今年的飞行检查主要侧重这五个方面：
三、重点违规问题
（1）伪造（含变造、涂改）检验报告乃至虚构检验服务项目
参保人员、医药机构、第三方机构或医保部门工作人员，为违规报销结算医保基金，伪造检验报告。例如，为报销抗肿瘤药物等限制用药费用，伪造患者基因检测报告；为办理糖尿病、慢性肾脏病等门特门慢疾病认定及治疗，伪造患者血糖、肾功能等检验结果；为夸大病情，将未达入院指征的参保人员收治住院，伪造相关检验结果；在DGR付费模式下，为高套入组、退出DGR实施项目付费等，伪造相关检验结果。甚至，医疗机构在参保人员未就诊、未接受检验服务或已死亡的情况下，为骗取医保基金，主观故意虚构参保人员检验事实，模板式、成套式伪造相关检验报告。
（2）虚记检验费用
将未实际开展的检验项目纳入患者医疗费用计算，存在以下几种情况：1.无医嘱或超医嘱范围打包收费未检测检验项目，未出具检验报告；2.将部分检测结果稳定的抗原、抗体类检测项目重复检测，只出具一份检验报告；3.初阶段检验类医疗服务项目未确认阳性时，收取次阶段检验服务项目费用；4.患者或家属自行检测，医疗机构仍收取检验服务项目费用；5.不同检验项目包之间个别项目重复且同时开展，导致重复收费。
（3）过度检测化验
违反诊疗规范实施不必要或与疾病关联性不高的检验项目，存在以下几种情况：1.套餐式检验，未考虑患者病情需要；2.将特殊检验项目纳入常规检查；3.相同或相近的检验项目同时进行；4.无指征高频次重复检测常规项目；5.违反特定群体检查规定。
（4）重复收费、分解收费、超标准收费
重复收费、分解收费、超标准收费三种违规行为可能存在交叉。
重复收费指已包含子项目或操作的检验项目，医院又单独收费。
分解收费即将一个检验项目的费用分解成多个子项目收费，且总费用高于原项目费用。
超标准收费指超出政策规定的收费标准进行收费，包括未及时更新项目价格、违反政策收费以及未按组合检验项目政策减收费用。
（5）串换检验项目
经对历年飞行检查统计，串换项目是临床检验最常见的违规问题，主要存在以下几种情况：1.将实际低收费标准方法学串换成高收费标准方法学收费；2.用高医保支付标准的项目收费代替低实际收费标准的项目收费；3.将自费或未立项的检验项目串换成医保支付项目进行结算。
（6）其他常见违规问题
医疗机构违反执业规范提供医保检验类服务，包括未经登记开展临床基因扩增检验、实验室人员未经过技术培训合格、未在基因扩增检验实验室操作等。第三方机构检验费用违规纳入医保支付，包括医疗机构将检验项目委托给第三方机构并纳入医保报销，以及第三方机构违反医疗服务价格规定开展受委托检验项目。人员资质不符，包括实施具体操作、出具报告、审核报告的医务人员不具备检验相关医疗资质，或冒用其他人员审签报告。重点关注级别较低的医疗机构在夜班、节假日期间的检验项目开展情况。
四、重点检查办法
大数据筛查->审查病案及文书资料->实验室现场检查->核查进销存数据->问询关键人员。
五、数据筛查规则
序号 | 筛查目的 | 筛查方法（规则） |
1 | HIS、LIS 数据 与医保数据是 否相符 | 比对医院 HIS、LIS 系统数据和医保数据是否 相符，核查是否存在伪造检验报告、虚记检验 费用、虚构医药服务等情况。 |
2 | HIS、LIS 数据 与检验设备数 据是否相符 | 比对医院 HIS、LIS 系统数据和检验设备存储 数据是否相符，核查是否存在伪造检验数据、 虚记检验费用、虚构医药服务等情况。（仅部 分设备能够存储原始数据，且储存时间不一） |
3 | 初筛诱导住院 等问题 | 筛查患者地址（单位）相对集中、检验时间相 对接近、检验项目基本相同等情况，供进一步 核查。重点筛查门特门慢治疗患者，特别是 “疾病认定”集中在另外一家医疗机构的。 |
4 | 初筛药品超限 报销问题 | 1.重点针对肿瘤靶向治疗药物、当地重特大疾 病治疗药物等特殊、高值药品，筛查相关检验 结果指标是否符合相应条件，如 HIS 系统无法 直接提取相应检验结果、指标、数据，可考虑 从 LIS 系统或检验设备提取。2.通过聚类分析筛查疑点线索。利用大数据对 相关药品、医生、检验人员、第三方检验机构 等情况进行聚类，形成指向性供进一步核查。 |
5 | 核查不同“项 目包”之间项 目是否重叠 | 比对医院 HIS、LIS 系统中的“项目包”，筛 查同一检验项目纳入不同“项目包”的情况， 供进一步核查。如：生化检测“项目包”与心 肌酶谱“项目包”同时包含肌酸激酶测定等项 目；“血脂组合”与“心脑血管风险组合”同 时包含血清载脂蛋白α测定；“急诊组合”和 “心血管病风险组合”同时包含超敏 C 反应蛋 白测定；“心肌酶谱”和“肝功全套”同时包 含“天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定”。 |
6 | 核查是否存在 重复收费 | 通过分析收费清单，重点筛查是否存在将项目 内涵已经包含的某个其他项目或者某个操作进 行单独收费的情形。如某地血气分析项目内涵 已包含酸碱平衡测定，医院收取血气分析费用 时，同时酸碱平衡测定费用；某地粪便常规项 目内涵已包含粪寄生虫镜检，医院收取粪便常 规费用时，同时粪寄生虫镜检。 |
7 | 核查固定组合 单次检出的项 目是否分解收 费 | 结合当地医疗服务价格相关政策，核查医院相 关组合项目收费情况是否存在分解收费的情 况。如将全血细胞计数、尿常规分析、ABO 血 型系统抗体致新生儿溶血病检测等项目进行分解收费。 |
8 | 初 筛 串 换 项 目、虚记费用 等问题 | 比对项目收费数据和相应试剂购销存数据，核 查医院是否采购或者足量采购相应检验试剂， 供进一步核查。 |
9 | 初筛过度诊疗 行为 | 1.重点筛查同时开展临床意义相同或者相近的 多个不同检验项目的情况，如同时开展心房钠 尿肽和钠尿肽前体 pro、C-反应蛋白和超敏 C- 反应蛋白。2.涉嫌将特殊检验项目纳入常规检查或者检查 频次较高，如肿瘤标志物检测、病原微生物检 测、降钙素原（PCT）检测、微量元素测定、 隐血试验、化学药物用药指导的基因检测点位 过多、粪寄生虫镜检、B 型钠尿肽前体（PROBNP）测定、血型鉴定、人免疫缺陷病毒抗体 测定、乙型肝炎表面抗原测定、梅毒螺旋体特 异抗体测定、丙型肝炎抗体测定、类风湿因 子、心肌酶谱，甲状腺功能、维生素测定等。 |
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