2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动（国家医保局，2026）。 检查组突击检查医药机构，负责人接受问询时突然晕倒 据国家医保局曝光案例，各类违法违规行为花样百出。如大肆开展药品串换，将面膜、橘子、香菇、副食品等伪装成医保目录内药品结算。还会留存药品追溯码反复套用，广西某医药机构则推出高价售药搭配代金券返利的方式，诱导参保人消费。
同时，空刷医保账户的行为屡禁不止，医药机构借助医保电子凭证截图远程结算、留存参保人社保卡代为刷卡。广西某医药机构联合当地一家非定点诊所，将医保个账金额转至诊所的充值系统，变相套取基金。
面对检查组的突然到访与对机构内电脑等设施与各类票据的突击检查，有医药机构存在恶意对抗监管行为。如海南省某医药机构在检查期间，网线被人故意损坏，该机构法人在接受正常问询过程中忽然晕倒，送医10分钟后又自行苏醒。青海省一家药店在检查期间的凌晨，系统内新增近20张处方及药品出库记录，涉事机构均已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
全国飞检“重拳出击”，切实守护医保基金安全
今年以来，国家和地方对医保基金违法违规行为“重拳出击”，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。
5月14日，2026年度国家医保基金飞行检查全面启动（国家医保局，2026）。根据工作安排，全国飞检将重点聚焦骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个重点领域。检查地域覆盖全国所有省级行政区，重点选取存在累计或当期基金结余赤字，住院率、支付率、自费率等指标明显异常，欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中，自查自纠不到位、整改不力的统筹地区。
值得关注的是，随着大数据监管矩阵的不断健全，典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域通过数据赋能，对违法违规案例的识别能力显著提升。此次国家医保局披露的18起案例中，就有7起是通过大数据筛查发现的。
与此同时，全国多地畅通线上线下举报渠道，构建起多方共治的监管格局。据国家医保局消息，新疆、陕西、云南、海南、宁夏等多地医保部门已经面向社会公开征集医保骗保问题线索，举报线索经查证属实，最高可获20万元奖励（国家医保局，2026）。
根据国家医保局《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，未来五年医保基金监管的整体目标任务，是基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。坚决守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”，助力医保、医疗、医药高质量发展。
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