多地医保飞检通报！15起典型案例敲响警钟，涉及多种违法行为

2025年7月，飞检组对浦东新区某中医院开展飞行检查。经查，该机构医保违法违规费用高达60余万元，主要违规行为涉及超范围支付，如患者为半流质饮食，无营养风险评估，超医保支付范围使用复方氨基酸注射液；涉及重复收费，如小儿推拿项目重复收取妇科、内科推拿费用；甲状腺癌根治术重复收取甲状腺部分切除术等。

浦东新区作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令机构退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款90余万元。同时责任追究延伸到个人，按照《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》（沪医保规〔2023〕4号）相关规定，对3名医师存在的超范围支付、重复收费等违规行为，因造成医保基金损失严重，分别从重各记3分处理。

02    松江区某医院过度检查问题突出

来源：上海市医疗保障局

2025年10月，飞检组聚焦检查检验等重点领域，对松江区某医院开展飞行检查，经查该院存在过度检查、过度诊疗、提供不必要医药服务、重复收费、串换诊疗项目、超范围支付等违规行为，涉及违规费用合计32.8余万元。其中过度检查尤为突出：如无明显指征开展β2微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定等检验项目，涉及违规费用17.2余万元，占比超52%。松江区医保局作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款49.3余万元。

03    青浦区某护理院存在超限、过度检查等违规行为

来源：上海市医疗保障局

2025年9月，飞检组聚焦康复等重点领域，对青浦区某家街道护理院开展飞行检查，发现该院主要存在超范围支付问题，如关节松动训练（大关节）限有明确的关节障碍诊断，1个疾病过程支付应不超过1年，实际治疗过程超1年且未重新做康复评估下，属超范围支付。同时，该院还存在过度检查、提供不必要的医药服务、重复收费等违法违规行为，违规费用合计15.8余万元。青浦区作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款23.7余万元。

04    黄浦区某中医医院过度诊疗、串换诊疗项目等问题突出

来源：上海市医疗保障局

2025年8月，飞检组聚焦中医诊疗等重点领域，对黄浦区某社会办中医院开展飞行检查，发现该院主要存在过度诊疗问题，如为患者同一部位同时开展多项中医治疗项目，包括小针刀治疗、推拿治疗骨关节炎（大）、关节粘连传统松解术（大）等。串换诊疗项目问题，如开展中频脉冲电治疗，实际串换收取中医定向透药疗法。同时，该院还存在重复收费、超标准收费、过度检查等违法违规行为，违规费用合计高达40.3余万元。黄浦区作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款60.5余万元。

05    衢州市某医疗机构存在串换诊疗项目、低标住院等行为

来源：衢州市医疗保障局

2025年6月，衢州市医保局根据多条举报线索，对衢州市某医疗机构开展现场检查，查明该机构存在串换诊疗项目、低标住院、超执业范围等违法违规行为，涉案金额115万元。衢州市医保局对该机构作出责令改正、追处违规资金、行政罚款、协议违约金等共计156万元，并暂停该医疗机构3个月医保服务协议的处理。

06    万源仁安医院违规使用医保基金案

来源：达州市医疗保障局

2025年8月，市级检查组对万源仁安医院医保基金使用情况进行监督检查。检查发现该院存在超药品使用范围、过度检查、串换项目收费等违规行为，涉及金额35553.35元，依据《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：一是追回违规使用的医保基金35553.35元并处违约金10666元，共计46219.35元；二是约谈相关负责人。

07    万源市某社区卫生服务中心违规使用医保基金案

来源：达州市医疗保障局

2025年5月，市级检查组对万源市古东关街道社区卫生服务中心医保基金使用情况进行监督检查。检查发现该院存在重复收费、过度检查、超适应症用药、不合理收费、超诊疗范围执业等违规行为，涉及金额203469.88元。依据《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：一是追回违规使用的医保基金203469.88元并处违约金61040.96元，共计264510.84元；二是约谈相关负责人。

08    四川省某连锁药店违反药品限定支付条件

来源：达州市医疗保障局

2025年7月，省级飞行检查组对四川省万盛药业连锁有限公司宣汉连锁总店医保基金使用情况进行监督检查。检查发现该药店存在违反药品限定支付条件支付单味中药饮片、超病种限制支付及超量开药等违规行为，涉及金额16458.48元。依据《达州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理如下：一是追回违规结算的医保基16458.48元并处违约金16458.48元，共计32916.96元；二是约谈相关负责人。

09    达州某连锁药店涉嫌超病种限制支付违规行为

来源：达州市医疗保障局

2025年10月，市级交叉检查组对达州尚品明医堂医药连锁有限责任公司东门店医保基金使用情况进行监督检查。检查发现该药店存在违反药品限定支付条件支付单味中药饮片、超病种限制支付等违规行为，涉及金额11288.06元。依据《达州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：一是追回违规结算的医保基金本金11288.06元并处违约金11288.06元，共计22576.12元；二是约谈相关负责人。

10    湖北襄阳、宜昌多家精神病医院涉嫌骗保

来源：襄阳市人民政府官网

2026年2月初，有媒体曝光湖北襄阳、宜昌部分精神卫生医疗机构以 "免费住院、免费接送" 诱导患者入院，涉嫌套取医保基金问题，引发社会广泛关注。国家卫健委、国家医保局等部门立即派员指导调查发现，有超10家精神卫生医疗机构存在虚构医药服务项目、伪造医学文书、伪造超声检查报告、虚开医疗服务费用、分解住院等多项违法违规行为。公安机关对14人以涉嫌诈骗罪立案侦查并采取刑事拘留措施，卫生健康、医保部门对10家涉案医疗机构依法依规严肃处置，纪检监察机关对9名公职人员涉嫌受贿、滥用职权等问题立案调查并采取监察强制措施。此外国家哎卫健委还对省卫健委副主任等多名领导干部启动问责调查。

11    江西乐平某医院被取消医保定点资格案

来源：衢州市医疗保障局

2025年7月，江西省乐平市某医院因骗取工伤保险基金11.14万元，被处以5倍顶格罚款55.72万元。同年10月，该院被查出存在过度诊疗、重复收费、不必要检查等严重违规行为，涉及违规医保基金17.48万元，被罚款20.98万元。然而，在整改期间，该院未能及时纠正违规问题。2026年3月31日乐平市医保局发布通告，明确自4月1日起解除该院医保服务协议，取消定点资格。医院因失去医保收入来源，经营陷入严重困难，于4月1日宣布解聘全体315名职工。随后，乐平市政府成立工作专班，协调解决职工工资及存量病人安置问题。

12    云南省红河州某中医医院被罚超千万

来源：云南省红河州医疗保障局

云南省红河州医疗保障局3月23日作出决定，云南省红河某中医医院存在分解住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，造成医疗保障基金损失。因此责令该院改正各类违法行为，退回造成损失的医疗保障基金546万余元，并处造成损失金额一倍的罚款。

13    浙江省瑞安市大数据监管查出超量开药行为

来源：国家医疗保障局

瑞安市医保部门在大数据监管模型筛查中，发现参保人金某某存在频繁跨多家医院就医、超常规剂量开具药品的等异常行为线索，随即会同公安机关联合查办。经查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病医保待遇，虚构用药需求，在多家医疗机构超量开具恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品。除供本人及亲属使用外，金某某将多余药品低价转卖牟利，共造成医保基金损失3万余元。金某某的行为已构成诈骗罪，但因其自愿认罪认罚、检察院依法作出不予起诉决定并移交医保部门处理。2025年10月，当地医保部门全额追回医保基金损失，并处以3倍罚款，暂停其医保联网结算资格6个月。

14    重庆市合川区某医院涉嫌多项违法行为

来源：重庆市合川区医疗保障局

2026年4月7日，重庆市合川区医疗保障局公开“2026年度第一批媒体曝光医保违规典型案例，通过市级专项飞行检查，查实重庆合川某医院存在过度检查、过度诊疗、降低入院指征、超标准收费；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（含超药品法定适应症、无报告、无记录）等违法违规使用医保基金行为，因此按照《条例》责令该院改正并约谈相关负责人，处以退回医保基金及罚款。按照医保支付资格管理，对相关5名人员分别记4分处理。

15    重庆市合川区某人民医院涉嫌低标入院等违规行为

来源：重庆市合川区医疗保障局

2026年4月7日，重庆市合川区医疗保障局发布消息称，通过市级专项飞行检查，查实重庆合川某人民医院存在记录混乱、降低入院指征、过度检查、过度诊疗、重复收费、串换项目等违法违规使用医保基金行为，因此按照《条例》责令该院改正并约谈相关负责人，处以退回医保基金及罚款。按照医保支付资格管理，对相关5名人员分别记4分处理。

来源：各地医保局官网