一天接诊800多人次！这家社区卫生服务中心，靠特色门诊成功圈粉

基层医疗卫生机构正从 “以治病为中心” ，转向 “以健康为中心”。

广州市越秀区白云街社卫中心，交出了一份亮眼的答卷。五年间诊疗量增长近60%，高血压、糖尿病规范管理率双双突破65%，居民健康知识知晓率从57.5%跃升至82.5%，更打造出心血管内科“白云模式”、营养体重管理门诊等特色品牌，成为省、市基层医疗机构的标杆。

广州市越秀区白云街社区卫生服务中心主任谢远玲

在2026第七届诊博会分享

它没有选择做大医院的“缩小版”，而是扎根社区，做居民健康的“守门人”。

从“被动接诊”到“主动筛查+全程管理+自我赋能”，广州市越秀区白云街社区卫生服务中心（以下简称“中心”）用十年时间证明：

基层医疗不仅能“接得住”慢病重压，更能“闯得出”一条可持续的健康新路。

锚定居民需求

白云街社卫中心坐落于广州市越秀区东南隅，业务用房面积2714.89平方米,由原东山区中医针灸门诊部与原东山区红十字会医院合并，2011年10月转型为公益一类的社区卫生服务中心。

中心服务3.25平方公里辖区、2025年41138名常住人口，下辖1个街道办事处、9个居委会，日均门诊量超800人次。辖区65岁及以上老年人占比达20.12%，老龄化问题突出，在管高血压患者5076人、2型糖尿病患者2031人。

• 高血压、高脂血症、糖尿病“三高共患”普遍，71.52%的慢病患者存在共病问题，尿酸异常率50.34%，超重肥胖率54.85%。

  
  

• 2025年老年人健康体检结果更为严峻：血压不达标率23.19%，血糖不达标率48%，血脂异常率31.15%，尿酸不达标率46.90%，超重/肥胖率48.28%。65岁以上老年人中，65.09%存在共病，三种以上共病占比34.62%。

  
  

• 不健康生活方式普遍存在：油盐超标、蔬果不足、缺乏运动，成为慢病高发的“元凶”。

面对困境，白云街社卫中心没有选择做大医院的“缩小版”，而是做居民健康的“守门人“，始终扎根社区、服务群众，从“治病为中心”转向“以人民健康为中心”，从“被动接诊”转向“主动筛查+全程管理+自我赋能”。

建设特色专科

白云街社卫中心紧扣居民需求，联动广东省人民医院、广医附一院等三甲医院，构建“专病门诊+特色科室”的服务矩阵，以“专病专治、精准干预”为原则，让特色科室成为基层医疗的核心竞争力。

2025年，中心耳穴治疗4829 人次、中药熏洗服务1588人次，慢阻肺筛查3036 人次，骨质疏松评估1704人次，房颤抗凝率达73.6%。

01丨专病门诊：瞄准高发疾病精准发力

针对辖区老年高发、居民急需的健康问题，中心开设膝骨关节病、咳喘、骨质疏松、社区房颤四大专病门诊，实现全专学科共建、专家下沉带教、双向转诊联动。

以膝骨关节病门诊为例，中心创新“自我管理+运动干预+同伴教育”模式。用可视化、问卷式的简易工具让居民轻松完成自我评估，通过慢病管理班教会居民康复技巧，再以同伴互助的方式让健康技能在社区传递，实现“疼痛缓解、运动提升、互助共进”三大获益。

房颤门诊则构建了从筛查、抗凝到随访、转诊的全链条服务。中心采用手持心电设备进行初筛，为确诊患者制定规范抗凝方案，定期开展风险评估与INR检测，将随访模块嵌入门诊系统，确保每位房颤患者建档动态追踪。这一模式让房颤在管人数从2019年的50人增至2025年的178人，实际抗凝率稳定在73.6%。

02丨营养体重管理门诊：从源头截断慢病上游

响应国家“体重管理年”号召，中心于2025年4月开设营养体重健康管理门诊，创新推出N-RCSP精准营养健康管理模式。

该模式以营养（N）为核心，辅以机能康复（R）、中医食疗经络（C）、运动（S）、心理情绪调节（P），组建营养师、中医师、康复师等“五师共管”多学科团队。

中心构建了“评估一建档一综合干预一康复一线上管理一随访协同”的全闭环服务流程：通过营养膳食、AI体质辨识等多维度评估，为居民建立专属健康档案；开展28天密集干预+90天持续管理，结合岭南膳食模式推出本土化营养方案；搭建线上社群，实现AI膳食指导、健康积分兑换；依托全专联合门诊，实现疑难问题协同干预。

2025年，中心累计营养测评255人，心肺运动康复422人次，28天干预有效率逐周攀升至100%，从源头截断慢病 “上游” 风险”。一位参与减重营的居民分享道：“8天减了2.8斤，更重要的是养成了日常饮食记录的习惯，现在知道该怎么吃了。”

03丨心血管内科“白云模式”：树立基层健康管理样板

心血管疾病是辖区居民的首要死因，中心以此为切入点，打造广东省、广州市首批基层医疗卫生机构特色科室——心血管内科，创新“五高共管·双闭环”服务模式。

该模式将高血压、高血糖、高脂血症、高尿酸、高体重纳入一体化管理，以多学科MDT团队为核心实现“内闭环”，与省人民医院共建社区房颤门诊、实现快速转诊的“外闭环”。

中心引入动态血压监测、AI眼底筛查等四大先进技术，为精准诊疗提供数据支撑。梳理诊前、诊间、诊后全流程服务体系，制定慢病管理指引卡，将疫苗处方融入日常诊疗，让预防工作落到实处。依托与省人民医院的医联体合作，中心推出“优先预约、优先检查、优先住院”三优先服务，让辖区居民在家门口就能享受到三甲医院的优质资源。

如今，“白云模式”已在越秀区房颤管理质量提升项目中推广，成为可复制、可持续的基层心血管健康管理样板。

提升居民健康获得感

中心通过打造特色服务品牌、开展系列健康活动、搭建互助平台，让居民从健康服务的 “接受者” 变为 “参与者” 和 “管理者”，激活健康内生动力。

■ 健康自我管理：让居民成为健康主角

中心深耕健康自我管理服务十余年，构建起从“通用健康管理”到“慢病自我管理”再到“专病自我管理”的全体系服务，先后开设斯坦福健康自我管理班、脑卒中管理班、慢阻肺专病班、防跌倒管理班等十余类课程。通过系统的技能培训，让居民从健康服务的“接受者”变为“主角”。

同时，中心积极参与全国性科研干预项目，作为广州市试点参与“预防老年人跌倒小组活动研究”，自主开展慢阻肺高风险因素人群干预，实现从“被动治疗”到“主动预防”的转变。

■ “我的营养我做主”：打造健康服务品牌

“我的营养我做主”，是中心坚持了十一年的特色健康服务品牌。中心联合广东省营养学会，从营养科普向营养干预延伸，开展健康早餐/晚餐制作大赛、营养食谱PK、膳食测评、慢性病知识竞赛等丰富多彩的活动。每年全民营养周吸引居民踊跃参与，让科学食养理念融入居民一日三餐。

■ 健康e站：打通服务最后一公里

中心在社区设立“健康e站”，打造“专科+全科+社工+健康志愿者”的服务模式，将家医签约自助终端、健康咨询、义诊服务、健康管理班等延伸至社区角落。中心通过培养健康志愿者，发动居民参与社区健康服务，形成“自我管理、邻里互助、全民参与”的健康氛围。

激活基层医疗新动能

面对基层人力不足、管理需求精细化的难题，中心以智慧化赋能家庭医生签约服务，打造“筛一诊一管一康一防”全人全周期闭环管理体系。

01丨精准筛查全覆盖

以家庭医生签约为纽带，中心开展全方位、多维度的精准筛查：一分钟烟草问卷筛查、“五高”慢性病筛查、老年人认知/骨质疏松/听力筛查、AI眼科白内障/视网膜疾病早筛，结合中国成人ASCVD总体发病风险评估，为每位签约居民建立个性化健康档案，实现健康风险早发现、早干预。

02丨AI赋能全流程

中心与平安健康深度合作，打造AI智慧健康管理平台。AI机器人在三餐时段定时推送饮食、运动、用药科普知识，解读体检报告；精准营养测评系统为居民分析营养结构，给出个性化膳食建议；智能AI语音系统完成随访、体检通知；智慧医养机器人可完成20余项核心指标检测与疾病风险评估，有效缓解基层人力压力。

03丨积分激励

中心推出健康积分激励机制。居民通过线上打卡、参与健康活动获得积分，可兑换体检折扣、中医理疗服务、健康礼品等福利。数据显示，中心营养门诊社群居民运动打卡率达60%，总发言率55%，体重达标率38%，管理脱落率仅5%。

同时，中心积极整合多方资源，精准引流商保客户加入家医签约体系，联合网格员开展社区健康活动，累计引流居民超300人次，推动健康服务从“医疗圈”向“健康生活圈”延伸。

迈向基层医疗健康服务新范式

经过多年探索实践，白云街社卫中心在服务能力、慢病管理、签约服务、居民健康素养等方面取得全方位提升，各项工作指标实现稳步增长，基层医疗的可及性、吸引力和认可度持续增强。

2020一2025 年，中心总诊疗人次从160136人次增长至 254891人次，年人均诊疗人次从1809人次提升至3070人次，基层医疗服务的覆盖面和响应效率显著提高。

• 慢病管理成效凸显：2025 年高血压规范管理率达 68.83%、糖尿病规范管理率达 65.62%，血压控制率 78.53%、血糖控制率 61.46%。

  
  

• 家医签约深入人心：2020一2025 年辖区常住居民家医签约率从 34.03% 提升至 53.99%，重点人群签约率达 93.60%，签约满意度攀升至 93.88%。

  
  

• 居民健康素养显著升级：2020一2024 年，辖区居民健康知识知晓率从 57.5% 提升至 82.50%，健康行为形成率从 60.2% 提升至 71.6%。

  
  

• 科研人才双丰收：近三年发表学术论文16篇，成功申报市级科研项目2项；龙湘玉家庭医生团队获评广州市“十大五星级家庭医生团队”，斩获全国全科教学技能竞赛团体二等奖。

基层医疗的发展永远在路上。面对数字化、智能化的发展浪潮，白云街社卫中心明确了未来的发展方向：

● 智慧赋能再深化，从 “信息化” 到 “数智化”

充分利用可穿戴设备、物联网、人工智能预测模型，实现健康风险主动预警、动态评估；引进 AI 工具应用于慢病精细化管理、临床辅助诊断，从远程医疗延伸到 “虚拟数字分身”，让数智化技术贯穿 “诊疗康” 全周期。

● 拓展多方资源融合，从 “医疗圈” 到 “健康生态圈”

以家庭医生团队为核心，整合医疗、养老、营养、运动、社工等多方资源，构建 “防、治、康、管、护、养” 一体化全周期健康管理体系。

● 服务模式再跃升，从“签约关系”到“价值共同体”

推动家庭医生与居民的关系升华为长期信任的健康伙伴关系，通过数字工具、社群活动持续赋能健康教育，让居民真正成为自身健康的第一责任人。

● 落地主动健康理念，实现全生命周期连续照护

持续推行医防融合的家医签约服务，聚焦老年、慢病、儿童等重点人群，将服务延伸至疾病预防、诊疗、康复、长期照护全周期；推动全科医生向 “亚专长” 方向培养，提升认知障碍早期识别、老年康复等能力，让专病服务嵌入基层日常筛查。

● 基层医疗，守的是社区，护的是民心。

白云街社卫中心的实践充分证明，基层医疗的发展，唯有以居民健康需求为方向，以特色科室建设为根基，激发居民自我管理内生动力，辅以以数智化技术工具提升服务效率，才能走出一条符合基层实际、满足居民需求的发展道路。

他们的探索，为新时代基层医疗健康服务新范式的构建，提供了鲜活的“白云样本”。正如中心主任谢远玲所言：“守住社区，就守住了健康的源头；唤醒居民，就点燃了健康的内驱力。”

在健康中国建设的宏大叙事中，正是千千万万个这样的基层医疗机构，用日复一日的坚守与创新，筑起了全民健康最坚实的“第一道防线”。