医养结合新篇章：医保治理如何积极应对？

我国人口老龄化程度在进入21世纪以来不断加深，2020年，65岁以上老年人占比提升至13.5%。伴随着人口老龄化和高龄化的到来，患病老年人、失能半失能老人的规模和比例都在迅速增长。目前，患有慢性病的老年人约占78%，另有4400万的失能半失能老人。老年人对养老服务和医疗服务的双重需求不仅对传统医疗资源和养老资源配置及供给模式带来挑战，还对医疗保障政策及其治理体系、治理能力提出了新的要求。

除养老面临多重困境外，医疗保障也面临双重困境，一是对处于失能半失能阶段的老年人的保障不足，二是老年人对服务的选择会产生行为扭曲，其中一个重要的影响是“社会性压床”，造成医疗服务资源和医疗保障基金的浪费。大量有医疗护理需求的老年人涌入医院，通过住院获得长期护理服务，相关数据表明，有医疗保险的老年人年度医疗消费支出平均为3286.97元，⽽没有医疗保险的老年人年度医疗消费支出为2442.62元。

为应对养老和医疗的双重需求，资源配置和供给模式应转向“医养结合”，即将医疗卫生服务资源与养老服务资源进行统筹，实现整合性的服务供给，并根据老年人的需要进行有序对接，前者包括慢性病管理、术后康复和医疗护理、临终关怀等服务，后者包括长期护理中的生活照料等服务。

我国自2000年进入老龄化社会，在同期加快实现“社会福利社会化”的大背景下，开始建立社会化的养老服务体系。同时，随着老年疾病谱的变化，失能、慢性病等社会现象得到关注，老年人医疗需求成为和养老相伴相生的重要问题。2013年，国家开始加快养老服务业发展，其中一项重要举措是医疗资源进入机构、社区、家庭，支持有条件的养老机构设置医疗机构。这一阶段的工作重点是在养老服务的基础上增加医疗服务，养老服务机构是主体，医疗机构更多的是参与和配合的角色。例如鼓励二级以上医院建立与养老机构之间的转诊与合作，推出了一系列配套保障措施，提出将养老机构中内设的医疗机构纳入医保报销范围，在职称评定和技术准入等方面也应视同对待。

但在实际供给中，康复和医疗等环节的发展却十分薄弱，因此医疗机构的功能优势越来越得到重视。自2015年起，为进一步扩大医养结合的供给规模并完善体系建设，在“养”中办医的基础上，医养结合制度设计中继续增加了医中办“养”、社区办“医养”，医疗机构开始作为主办机构，具体措施包括在医疗机构设置养老床位，逐步提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力等。

为探索建立符合国情的医养结合体制机制，创新医养结合管理机制和服务模式，2016年，原国家卫生计生委联合民政部确定了两批共90个市(区)作为国家级医养结合试点单位。试点运行暴露了一些突出问题，一是相关服务及其费用的补偿和保障面临制度障碍，因此各地开始探索将医养结合也纳入医保报销范围。例如，山东提出将符合条件的养老机构的内设医疗卫生机构纳入城乡基本医疗保险定点范围。国家层面也于2021年规定取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的护理院、养老机构内设的医疗机构，可申请医保定点。为形成对医养结合中长期护理服务的支付保障，长期护理保险也于2016年开始进行全国试点，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障，有效解决了此前较为严重的挪用医保基金支付护理费用的问题，提升了医保基金使用效率，对于促进医养结合服务业发展也发挥了积极作用。二是针对医养结合机构“叫好不叫座”的问题，为破除市场主体准入障碍，2017年各地开始放宽医养结合机构审批登记，设置审批与执业登记“两证合一”，并对社会办医养结合机构“全面放开”“非禁即入”，一定程度上进一步激活了市场活力。

至此，试点地区逐渐探索出一些医养结合模式，医养结合服务体系不断发展。2018年以来的发展具有更明显的问题导向，发展重点的针对性强，改革方式不断创新。例如，要求推进基层医疗卫生机构和医务人员与老年人家庭建立签约服务关系，建立村医参与健康养老服务激励机制，鼓励一二级医院转型养老院，等等。政策实施取得了显著效果，医养结合机构数量稳步提升，供给规模不断扩大，服务方式不断创新，服务内容持续拓展，服务质量不断提升(竞争增多)，老年人对医养结合服务的可及性和获得感不断增强。

进入“十四五”时期，医养结合建设的目标更加系统，即建立覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期护理期、生命终末期的医疗和护理服务体系，更加突出连续性。为解决居家、社区医养结合发展不充分等问题，应对稳定的长期护理费用支付机制尚未全面建立等挑战，各地开始引导提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务，并完善价格等相关政策，支持保障性措施也更加多样化，包括稳妥推进长期护理保险制度试点等。

1.2.1养中办“医”。养中办“医”，即养老机构按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，或内设医务室或护理站，来提供基本医疗服务。其目标是解决入住养老机构老年人的就医需求，让老年人在养老机构内就能解决慢性病管理、常见病就诊、长期护理和急救等问题，特别是对失能半失能老年人而言，减少地理空间转移的障碍。根据国家卫生健康委在2021年4月召开的例行新闻发布会上公布的信息，超过90%的养老机构都能以不同形式为入住的老年人提供医疗卫生服务。

养中办“医”在服务供给和支付保障上仍有待完善。第一，养中办“医”尚未成为养老机构提供医疗服务的主要形式。2019年，养老机构内部设立医疗机构的仅有3172家，仅占养老机构总数(34369家)的9.23%，养老机构主要还是通过和医疗机构签约等形式满足老年人的医疗需求；第二，在设立的医疗机构中，也大多为医务室、诊所等，能够提供的医疗服务十分有限，医疗水平和质量尚不能满足老年人需求；第三，仅有63.2%纳入了医保定点范围，在不能进行医保报销的机构中，老年人的认可度和使用率并不高。

1.2.2医中办“养”。医中办“养”，即医疗卫生机构依据自身医疗业务的优势，通过开办老年病医院和老年病科、康复疗养机构、老年护理院等多种形式开展养老服务。其服务对象包括有治疗和护理双重需求的老年人、此前在医院挂床延迟出院的有护理需求的老年人、从上游医院治疗完成转出进行康复的老年人、进行安宁疗护和临终关怀的老年人等几类群体。该模式的目标主要有两个：一是释放综合医院中的医疗资源，二是弥补康复和医疗护理等环节的服务不足。此外，还有改善基层医院运营状况的附属目标。

目前，我国医疗机构参与医养结合的最广泛的形式是签约合作。截至2022年底，全国医疗卫生机构与养老服务机构建立签约合作关系的达8.4万对，但通常流于形式，老年人的实际获得感并不强。下文所言医中办“养”，指的是除签约以外的内嵌式服务形式。

我国不同等级的医疗机构参与医养结合的方式并不统一。截至2022年底，全国设有老年医学科的二级及以上综合性医院5909个；康复医院、护理院分别建成810家、849家，床位数分别为26.87万个、11.91万个，这些机构在医保报销上具有较为稳定的基础，但从规模上来看仍十分不足。为此，国家开始鼓励一二级医院转型养老院，但一次性的投入较高，例如北京市财政向每家公立医院转型康复医院机构补助1500万元，专项用于人才培养、设备设施采购或房屋维修改造。

因此，目前开展一二级医院转型的大多集中在东部经济发达地区。在中部、西部的欠发达地区，各地政府推动一二级医院转型的政策尚未大规模出台，转型投入的支持政策也较为少见。且由于目前县一级城市中的二级医院在当地发挥着十分重要的医疗服务供给作用，因此转型医院大多是省会及以上城市中的一二级医院。并且，医疗机构增设养老床位和综合医院建立康养中心的案例也多发生在中、西部地区，东部地区医疗资源虹吸效应较为严重，开办养老服务的意愿均不足。

1.2.3基层医疗机构办“医养”。基层医疗机构办“医养”，即为社区内居家老年人提供长期护理服务，以及定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本医疗服务。主要目标有三：一是为应对90%以上的居家老年人就近养老的需求，弥补非正式护理资源的不足；二是实现分级诊疗的目的，将老年人留在社区；三是满足高龄、重病、失能半失能以及行动不便或确有困难的老年人的医疗和健康管理需求。对于居家养老的老年人，基层医疗卫生机构是应对这一群体医养结合服务需求的主体。截至2021年底，全国建成老年友善医疗机构的基层医疗卫生机构15431个，占比约为1.58%。各地广泛开展了老年人的家庭医生签约工作，但在签约后，家庭医生和村医在后续服务供给中对居家老年人提供的健康管理、上门诊疗等服务的覆盖率却不高。

笔者通过中国老年健康影响因素跟踪调查数据(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)数据库2018年数据进行测算，所在社区能够提供上门看病、送药的老年人占比仅为33.2%。一方面，老年人有病还是倾向于到大医院治疗，另一方面，公立基层医疗机构并未获得充分的绩效激励，在医养结合服务供给中的动力不足。护理服务主要由社会资本经营管理，属于市场行为，在老年人可支付能力约束下，对医养结合服务的有效需求并不高，在尚未实施长期护理保险制度的地区，发展仍较为滞后。

对医保治理体系保障效能的评价，关键要看是否能够有效满足处于养老服务中的老年人的医疗服务需求。老年人患病和治疗主要是慢性病和患大病后的身体机能维持，具有长期性、基础性的特征，对医疗服务的需求主要体现在门诊服务上，特别是社区全科服务上。而我国医疗保障制度整体呈现出以“保大病”为主的特征，“大病”的现实定义是住院。

现代医学产生以来，医疗资源的组织形式始终以住院为中心，不仅主要的诊疗活动发生在住院过程中，而且主要的费用来源也是住院患者。相应地，医疗保险的保障内容也以住院为主。随着医学技术的不断发展完善和医疗手段的创新，一些疾病无需住院即可完成治疗，例如靶向药替代了此前肿瘤患者的住院治疗。传统的诊疗模式潜移默化地发生变化，即从以住院为主转向以医院门诊和社区全科服务为主，主要体现在住院人次的下降和住院时长的缩短，例如OECD国家在2010—2019年间的住院人次及住院时长呈现出缓慢但明显的下降趋势，那么其必然结果是对门诊和社区全科服务的需求增加。

我国医保制度原有的一些设计并不完全适应医疗资源组织形式主导方向的转变，如职工医保中的社会统筹主要支付住院等“大病”，个人账户主要支付门诊和社区全科等“小病”，默认门诊的支出少，报销需求低，居民医保在报销支付中的条件设定同样反映了这一逻辑。因此，即便在门诊即可完成治疗，参保人也可能会为了获得报销而选择住院。

我国对于门诊和社区全科服务的保障水平相对不足。职工个人账户中的基金不足以应对个人自付的负担，门诊统筹大多只限于医院门诊使用，对社区全科服务的支付不足，基层的服务能力和服务水平满足不了参保人需求也是发展障碍之一。受医疗卫生体制中的行政化色彩，以及我国基层财政拨款供养的体制影响，我国基层医疗卫生服务能力较为薄弱，医护人员水平、药物和设施配备水平均和综合医院存在一定差距。

为解决门诊保障不足的问题，我国开展了一系列改革。例如，高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病，据测算，城乡居民医保参保人中有3亿多“两病”患者，长期的医疗费用支出给参保人增加了较多负担。为此，我国自2019年开展了完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制的改革，对“两病”参保患者在二级以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，由城乡居民医保统筹基金支付，实行按人头、按病种付费，政策范围内基金支付比例达到50%以上，各地普遍不设起付线，最高支付限额在400—2000元不等。并且，在国家组织开展的药品集中带量采购中，“两病”用药平均降价超过50%，参保人用上了过去用不起的药。这些改革对居民门诊服务利用产生了重要影响，更多的就医行为和医疗资源流向医院门诊和基层医疗机构。但值得注意的是，慢性病的就医频次和累计就医费用仍较高，现有制度对门诊的保障力度需要进一步研究探讨。

在医养结合服务体系的构建中，医院门诊和社区全科服务保障不足的问题更加突出。老年人慢性病用药等门诊需求高于平均水平，总费用更高，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。根据CLHLS数据库2011年、2014年、2018年三期数据进行测算发现，60岁及以上老年人的平均门诊费用为5266.93元/年，其中个人自付和自费为4842.10元/年，门诊实际报销比例仅为8.07%。

当然，在门诊保障相关改革推进后，保障待遇有所提升，但对于“老年人支付得起需要的医养结合服务”的目标来说还有较大差距。为降低个人自付负担，老年人可能会以住院换门诊来实现对慢性病等治疗的报销，不仅不符合医保基金使用规定，医疗服务的可及性也不足。医院出于提高病床周转率的目的，可能推诿此类住院时长较长的病人，老年人可能无法住院，或者因此轮候的时间也较长。因此，要通过医养结合来解决老年人在医院“挂床”的问题，需要提高对门诊和社区全科服务的医疗保障水平。

医保对门诊服务和社区全科服务的监管面临挑战。当前医保部门为了扩大门诊保障范围，出台了一系列针对性措施。由于我国疾病谱已发生了巨大变化，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病，治疗慢性病最有效的方式是通过门诊早诊早治和健康管理，但原有制度安排中的以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。并且，随着医疗技术的发展，门诊可提供的医疗服务范围大幅增加，服务功能明显加强。

因此，各地开始陆续进行职工医保门诊共济保障机制改革，具体做法是先从门诊慢特病开始，逐步建立普通门诊统筹。大部分地区实现了普通门诊报销从无到有的转变，将更多定点零售药店纳入门诊报销范围，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员，职工中的老年群体的报销“起付线”比在职职工更低、报销比例和报销“封顶线”比在职职工更高，并对基层医疗机构的报销待遇有所倾斜。相对应的，需要监管的项目内容和使用范围均扩大且更加复杂多元。

此前受支付结构的影响，医保对定点机构和就医行为的监管主要集中在住院，对门诊和社区全科服务的监管相对不足。实际上，在门诊和社区全科服务中，发生医保基金违规使用的可能性更大、程度可能更严重、风险点可能更多，监管难度可能更大。课题组在调研中发现，随着门诊报销的不断放开，在全国不同社会经济发展水平的地区，均有一些等级较低的医院门诊或社区卫生服务中心为吸引老年人，开办医养结合服务，违规使用医保基金问题十分常见。在各地广泛开展医养结合的大背景下，除了过度检查和过度诊断等常见的违规违法行为，各地对医养结合的支持力度加大变相导致了老年人门诊就医中的伪造病历、冒用老年人社保卡等新型欺诈和挪用医保基金的问题，特别是虚假购药，以及替换、串换和倒卖医保药品的行为对基金支出影响较大。

各地在支付方式和支付内容上的监管存在滞后。主要表现在三方面：一是对门诊特别是对零售药店等定点机构等监控数据的掌握不足；二是对于利用互联网等信息技术欺诈骗保的新型风险应对存在缺失；三是门诊和社区全科服务中的监管任务更多更繁重，未能从执法队伍和人才上进行充分保障，因此未能形成对医疗机构、医生和老年人行为约束的有效机制。未来，如何监管医院门诊和社区全科服务中的医疗费用支出，将成为医保监管工作的重要挑战。

从理论上和现实上区分医养结合相关的服务内容，是构建医养结合体系的重要前提之一。如果不能将多项制度安排进行区分和辨识，将陷入支付保障等后续环节中的混同。从理论上看，医养结合包括医疗服务、长期护理服务和养老服务，突出的是三类服务在供给上的连续性。医疗服务针对患有慢性疾病、急性疾病恢复期的老年人，满足老年阶段的医疗需求，手段和目的是“治疗”和“治愈”，其中包含的短期医疗护理是医疗服务的附属，目的是“恢复”和“治愈”。养老服务则是面向全部老年群体的全方位、综合性服务，以非治疗性的生活服务及社会服务为主。长期护理服务是指针对因病、残、伤、年老而陷于失能半失能人员提供的专业化的护理服务，但在对象识别上并不完全重合，老年人是主体，亦包括其他年龄段的群体。与医疗服务中的护理不同的是，长期护理服务体现长期性，目的是身体机能的“维持”，而非“恢复”或“康复”，服务的使用并不能改变“死亡”的趋势和走向，仅能尽量减少生活自理能力的减损，维持基本生活需要，提高生活质量。长期护理保险不是老年护理保险，参保人和受益人不仅是老年失能群体，而是所有失能人员。因此，长期护理保险并不等同于养老保障，也不是老年福利，在失能标准、护理服务供给中，应与养老服务、老年照料相区别，限于弥补生活自理能力不足的喂饭、助浴等护理服务，不能把洗衣、做饭、打扫卫生等一般性的养老服务放到长期护理保险中。

医养结合服务的实质是在同一地理空间中同时享有养老服务和医疗服务，这就可能产生养老服务“医疗化”和医疗服务“养老化”的双重问题，即养老机构中的医疗服务以及医疗机构中的养老服务这些内嵌式的服务内容和形式与原本主营业务之间的边界不清，以及带来的支付保障混同的风险。在医疗机构中，部分养老服务被作为医疗服务获得医保报销，较为典型的是老年人获得必要的治疗后仍延迟出院，在医院内“挂床”获得护理。根据抽样调查数据，老年人的住院率为20%—23%，且老年人住院超过30天的概率(3.25%)远高于平均水平(2.88%)。根本原因在于，老年人在出院后，社区和养老机构并没有衔接性的医疗服务、康复护理服务或者难以报销，也就难以避免对医院资源和医保基金的过度占用。

在养老机构中，部分医疗服务被作为养老服务由老年人自付，产生了应保未保的问题，目前我国仅有六成养老机构内设医疗机构具有医保报销资格即可说明该问题，原因在于大量的内设机构止步于医务室，在医疗水平和人员配备等方面未达标。目前在一些长期护理保险试点地区，医疗专护中发生的药品等费用未纳入医保报销范围，而是由长期护理保险依据医保目录进行报销，在长期护理保险的费用支出结构和长期的基金运行中存在一定的风险点。

从现实看，国际上并未严格割裂开两项制度体系，长期护理服务通常属于医养结合大系统中的一个重要组成部分。这是因为失能半失能老年人是慢性病的高发人群，且面临急性病发作的风险，因此长期护理服务的需求对象也有医养结合需求，这也是区分的难点所在。但其背后是统一的管理体制和支付来源，例如英国地方议会与NHS共同成立的联合委员会(Integration Joint Board)及其统一管理的资金。在我国目前的现实条件下，有必要对医养结合中的医疗服务、养老服务和长期护理服务的内容和标准进行清晰划分，明确谁来监管、谁来支付。

党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，这一原则也适用于医养结合、医疗保障与长期护理保险的协同发展。医养结合是供给侧服务模式的变革，而医保和长期护理保险的协同则是支付方的治理体系变革。医保和长期护理保险有强大的战略购买能力，能够引导宏观资源配置，例如住院和门诊之间的资源分布，以及参保人需求之上的微观资源配置，从而协调医疗和护理服务以及医药的供给，利用市场手段共同实现医养结合对象利益最大化的公共目标。

医养结合、医疗保障和长期护理保险之间协同关系的总体出发点是老年人的实际需求，并且应以提高医保基金和长期护理保险基金的使用效率为基本原则。

其一，医养结合的发展应适应不断发展变化的医保治理改革形势，并且医保治理也应具备应对医养结合这一新型服务资源供给模式支付需求的能力。医保带动医养结合发展应从“被动买单”转向价值购买，才能从宏观上和微观上引导医养结合资源的合理配置。还应处理好基本药物制度等医药制度与医保在基层支付的关系，促进医保和医药政策协同，从而为医养结合的落地提供保障。

其二，应根据党的二十大报告中“建立长期护理保险制度”的要求，加快在全国范围内推广实施长期护理保险制度。医保带动长期护理保险协同发展，应将治理体系中的有益经验应用于长期护理保险制度的建立和完善，通过独立的保险制度实现制度内的权利义务相统一，在医保报销的基础上进一步减轻老年人负担和医保基金的不合理支出。在服务模式上向居家和社区护理倾斜，加强对服务数量和质量的监管考核，以稳定的资金来源带动专业化的长期护理服务机构建设和专业人力资源配置，提升行业服务质量和社会认可度。

其三，需适应我国支付保障中的“医”“养”分开特征，医疗服务由医保基金报销，长期护理服务由长期护理保险报销，日常养老服务由基本养老保险等老年人补贴制度进行补偿。以此倒推，应分别明确基本医疗保险和长期护理保险所对应的对象资格认定、服务内容和标准、定点机构资质、报销方式和比例、交叉服务的报销办法等。这些界限的划分依赖于医养结合体系中的各项服务标准的建立，建议明晰养老服务、长期护理服务、医疗服务的服务标准，确定对应的支付保障主体和支付界限，进而有的放矢地加强监管。（ZGYB-2024.05）

作者 | 康蕊  中国社会科学院社会发展战略研究院、王震  中国社会科学院经济研究所

来源 | 中国医疗保险