医药反腐+医保基金专项整治一体化，河北已开始！

有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

5月13日，河北省医保局官网挂出一份由六部门联合印发的通知，将共同打击医保基金违法违规行为，2024年继续在全省范围开展专项整治。

河北省医保局、省高院、省高检、省公安厅、省财政厅、省卫健委联合发出的通知，公布了《河北省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》，《方案》全文可点击文末阅读原文获取）。

把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进

《方案》明确针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。并指出，有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

工作重点分为三方面，其中第二、三点值得业界关注

（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

此外，《方案》还要求各统筹区要督促指导定点医药机构对照国家、省下发的《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金问题清单》，深入开展自查自纠。省级飞行检查、市级交叉检查都要将骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。 

专项整治的阶段：

六部门联合召开专项整治工作会议（4月30日完成） ，自查自纠（5月31日完成）、集中整治（11月30日完成）、总结上报（12月20日完成） 

（一）启动部署。六部门联合召开2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议，传达学习全国专项整治会议精神，对全省整治工作进行动员部署。（2024年4月30日完成）                                                 

（二）自查自纠。按照属地管理原则，督促定点医药机构对标《问题清单》全面自查，排查《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。（2024年5月31日完成）

（三）集中整治。聚焦工作重点，开展联合专项整治。同时，将专项整治与基金监管效能提升年、提高群众实际报销比例行动、省级飞行检查统筹谋划、一体推进，确保相互协同、效应叠加，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月30日完成）

（四）总结上报。各统筹区要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。（2024年12月20日完成）

在工作举措方面，值得关注两点：

1、对风险等级较高但核查进度缓慢的线索列入省级飞行检查范围，并视情开展抽查复核。

2、积极使用国家医保局基金监管“方法库（经验库）”，用好问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。

医保基金监管进入常态化，

2023年5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）（下称《实施意见》）正式公布，标志着基金监管进入常态化。

该《实施意见》指出，做实常态化监管，一是推进飞行检查常态化，推进专项整治常态化，三是推进日常监管常态化，四是推进智能监控常态化，五是推进社会监督常态化。

其中，强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。

《实施意见》明确，对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。

2024年医保飞检重点查处五个方面

2024年4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》），在全国范围启动2024年医保基金飞行检查（下称“飞检”）。

重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

针对定点医疗机构。重点查处五个方面：

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

针对定点零售药店。重点查处三个方面：

一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

2024年飞检于近期正式启动，随即对郑州、周口医药机构开展检查

据国家医保局官微显示，为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，自今年5月起，四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。

  

4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》，全文详见文末），在全国范围启动2024年医保基金飞行检查（下称“飞检”）。

重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

2024年飞检在去年基础上，有有了一些新的变化，首先，原则上每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查，并做到机构类型全覆盖（公立医院、民营医药、药店）；今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位；去年重点聚焦的心内 、血透、康复、影像、检验等科室，检查是否按要求自查整改？

2024年，将聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域 ,查处违法违规使用医保基金行为 ,重点查处欺诈骗保问题 。此外，还将聚焦药品耗材网采情况 ,重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。这实际上是通过医保基金飞检的方式又将药品耗材的采购问题再次检查落实一次。