一、绩效改革 从“收入导向”到“成本-质量双控”
DRG/DIP新规强调建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构积极性，结合地方实际确定结余留用具体办法，通过多方面因素确定结余和超支比例、分担比例等，要求绩效分配与病种难度、资源消耗、治疗效果挂钩，弱化传统收入增长指标，强化公益性考核（如患者满意度、疑难病例救治率占比提升至35%）。做好数据模拟测算，引导定点医疗机构合理提供医疗服务并获得结余，共担合理超支部分。
科室责任下沉：通过绩效设计将控费责任分解至科室，同时设置保底机制（如急诊、ICU科室绩效保底），平衡效率与风险。
智能编码工具：通过AI辅助病案首页质控，减少分组偏差，提升CMI准确性。
二、医院运营
从“粗放扩张”到“精细化管理”
☛ 政策要求：
1月27日，国家医疗保障局发布了《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》。该规程对DRG/DIP的协议管理、数据采集、预算管理、核心要素管理、特例单议、结算清算、审核审查、结余留用等多项关键环节，进行了全面而细致的规范与界定。新规强调推进智能审核全覆盖、即时结算、数据公开等机制，倒逼医院强化成本控制与流程优化。
医共体协同：整合县域资源，建立检验、影像共享中心，推动“基层检查、上级诊断”模式，减少重复支出。
三、国考应对
从“数据填报”到“指标联动”
☛ 政策要求：
国家三级公立医院绩效考核（国考）将DRG相关指标（如CMI、费用消耗指数）纳入核心评价体系，并与医保清算、财政拨款挂钩。CMI（Case-Mix Index，病例组合指数）是DRG（疾病诊断相关分组）体系中的核心指标，用于衡量医疗机构收治病例的平均复杂程度和资源消耗强度。其核心原理是通过不同DRG组的权重，反映医院收治病例结构的整体资源需求。
考核指标联动：将国考指标（如医疗服务质量、科研能力）与DRG/DIP结余留用比例、质量保证金拨付绑定，形成管理闭环。
四、医疗质量
从“合规底线”到“疗效价值”
国家医疗保障局办公室《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（医保办函〔2025〕5号）明确指出，数据工作组面向统筹地区所有定点医疗机构“亮家底”，按月或季度公布。新规通过智能审核严控分解住院、高套病种等违规行为，同时鼓励中医优势病种按疗效价值付费，推动中西医并重。
中医特色融入：DRG/DIP是按照“主要诊断+主要操作”的规则进行分组，依据历史费用测算权重（分值），西医治疗以指标改善为好转或治愈指征，中医除此之外，还关注患者主观感受、生存质量改善等效果，如按照同一标准结算，对于中医医务人员提供的医疗服务不能体现公平、合理的价值补偿。申请中医诊断编码增补，推动中医优势病种与西医同价结算，提升中医服务价值。
质量监测体系：利用DRG/DIP数据动态监测再入院率、并发症发生率，实现质量风险预警。
核心作用
本文由易策医管整理
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