“今年难，明年更难，后年持续难。”
“没有国家标准指导，缺少政府专项资金支持，老百姓的感受也没那么直观。之所以大家还坚持做下去，都是医者的情怀使然。”
投入大见效慢，是当下县级医院管理者们对慢病管理中心建设的普遍共识。
但可以预见的是，在大医院扩张虹吸下，慢病管理中心和肿瘤防治中心建设，是当地患者“大病不出县”的关键，也是提高县域就诊率的关键。
今年9月20日-9月22日，中国县域卫生、中国医药教育协会、中国老年保健协会将共同举办“专科领跑2024·县域卫生重点专科建设大会”暨县域慢病管理中心建设发展论坛暨第四届县域肿瘤防治中心建设发展论坛。大会将以县域肿瘤防治中心、慢病管理中心为主方向，从模式探索、能力提升、人才培养、上下协同等入手，全面助力县级医院专科建设。
有一些医院在探索中取得了一定成效，走出了独具特色的慢病管理路径。浙江省玉环市人民医院健共体集团就是其中之一。其实践受到省委省政府通报表彰，集团入选全国县域医共体建设慢病培训基地，荣获全国基层卫生健康优秀创新案例、全国紧密型县域医共体建设优秀实践案例。2023年成为“全国防控重大慢病创新融合试点项目”首批35家入围单位之一，而且是其中唯一的县级医院。2024年4月，国家卫健委“公立医疗机构经济管理年”活动优秀单位。
围绕“县域慢病管理中心的建设难点”等问题，中国县域卫生融媒体采访了玉环市人民医院健共体集团院长董寅，他结合医院实践分享了经验心得，并针对问题提出了可行性建议。
一是运营管理问题。随着医保支付方式改革，县域医疗机构面临越来越大的运营压力。我国基本医疗保险对慢病的报销比例较低，慢病患者的医疗费用负担较重，实施医保总额预付制后，还将特病支付转嫁给医院，加剧了县级医院的运营困难。为适应医保支付方式改革，县级医院需要更严格地控制医疗成本。但在实际操作中，可能面临药品、耗材采购成本难以降低以及人力成本上升等问题。二是可持续发展问题。新的支付方式一定程度上激励医院提高疾病诊治能力，吸引更多患者在县域内就医。但为了控制成本，也许会出现服务不到位的现象，不利于慢病的长期管理。慢病管理需要长期的资金支持，包括医疗设备购置、人员培训、信息化建设等。若县域财政难以持续保障足够的投入，将直接影响医务人员工作的积极性和连续性，导致慢病管理模式无力适应变化的疾病谱和患者需求。 三是闭环管理的问题。县域内的医疗资源配置不均衡，慢病管理水平参差不齐，健康教育效果不理想，患者自我管理能力无法得到有效提升。而且，财政支持有限，医保报销范围有限，支付方式也不够灵活，在这样的背景下，医疗机构开展慢病预防和管理的动力不足。董寅：一是医保支付方式改革给医院运营带来巨大挑战。医保总额打包付费，引导医疗机构控本增效。慢病管理的投入也随之受到影响。其中，按人头付费的方式可能导致医疗机构为追求数量而忽视服务质量，不利于对慢病患者进行精细化管理和个性化服务。按病种付费则可能导致医疗机构为了追求经济效益而倾向于治疗费用较高的病种，慢病在其中处于“劣势”病种，对其患者的综合管理和治疗效果无疑会受到影响。二是药品集采与患者需求之间的矛盾。集采可能导致某些慢病常用药品的供应出现波动。中标药品品种有限，无法完全满足患者的多样化用药需求，而且低价中标是否会影响药品的质量和疗效也是不少人担心的问题。另外，部分患者习惯使用的进口降压药未被集采中标，导致患者的多样化、个性化需求无法得到满足。因此，在医保支付改革的过程中，需要充分考虑县域慢病管理中心的特点和患者需求，制定合理的支付政策和标准，以促进其健康发展。董寅：近年来，玉环市人民医院健共体集团以群众“少生病、生小病、晚生病”为目标，推进资源全民共享、疾病全域诊疗、健康全程管理，构建全域全民全程健康服务体系，多措并举推进健共体高质量发展。一是通过强龙头，推进疾病全域诊疗，带动区域同质化发展。积极推进资源整合、服务升级，实现总分院同频共振融合发展。为此，总院专家下沉与职级晋升、人才补助、评先评优直接挂钩。二是开展慢病全域管理，推行区域血糖一体化管理。通过搭建信息集成平台，总分院使用同一套电子病历系统，实现临床诊疗和居民健康数据互联互通。同时，迭代影像、检验、心电、病理、消毒供应“五大共享中心”，实现分院检查、总院诊断、结果互认。三是在以“两慢病”为突破口，实施“双循环”战略，推进医防融合持续深化的同时，坚持全专融合，由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理，让更多慢病患者流向基层。四是坚持防治结合，推进“数字疗法”，开展“三高共管、六病同防”、“五病五癌”筛查，推进疾病早诊早治。试点实施慢病管理和公共卫生工作“按疗效付费”，推行出院患者“医疗延伸服务包”，保障患者健康全过程管理。五是推进“急救一体化”建设，提升基层常见病、多发病诊疗能力。尤其是，在全省率先将“心电一张网”延伸至103家村卫生室，实现健共体集团内县乡村心电诊断全覆盖，救心速度再刷新高，DtoW时间（患者从进到医院大门至导丝通过、血管再通的时间）最短缩至12分钟。六是创新医保支付改革，实施门诊按人头包干与家庭医生签约相结合、慢性患者门诊医保费用按人头包干等改革，在全省率先推进“糖安保”“肠康保”等商业健康险项目，医保结余奖励给家庭医生，大大提升其健康管理工作积极性。2023年，高血压、糖尿病患者规范管理率分别为88.54%、86.85%，控制率分别为73.32%、54.01%，指标位居全省前列，高出试点要求14个百分点以上。县域就诊率90.68%、基层就诊率79.59%，分别较2018年提升17.48，6.53个百分点。慢病管理“玉环经验”受到浙江省委省政府通报表扬，2023年成为“全国防控重大慢病创新融合试点项目”首批35家入围单位之一，而且是其中唯一的县级医院。2024年4月，国家卫健委“公立医疗机构经济管理年”活动优秀单位。一是建立政府主导、区域协同的慢病管理体系。解决县域慢病管理闭环中医疗资源配置不均衡的问题，需要政府、医疗机构和社会各方共同努力和长期投入，形成一个科学、高效、可持续的慢病管理体系，为县域居民的健康提供有力保障。二是强化政策与经费支持。强化医保数据分析长效机制，加强对门诊慢性病费用的监管，确保合理且有效的医保支付，保障患者权益。引入创新支付方式，以患者的治疗结果为落脚点进行支付，有效减少不必要的服务和费用，减轻患者负担。三是强化健康服务闭环管理。医防融合，提升医疗服务质量，推行慢病健康全程管理，建立公平有效的激励机制，确保慢病服务的连续性，推动构建整合型医疗卫生服务体系，为居民提供更好的慢病防治服务。
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