一药多刷、幽灵医生、串换滋补品……医保基金监管进入“精准到人”时代

近日，国家医疗保障局官网发布《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的典型案例（第三批）》，这是继9月以来连续推出的第三批聚焦“人”的医保监管案例。与以往侧重于对机构处罚不同，这批案例将监管触角延伸至医保医师、执业药师等直接参与医保基金使用的关键个体，通过记分、暂停乃至终止其医保支付资格，构建起“责任到人、惩戒到岗、震慑到心”的新型监管闭环。这不仅意味着我国医保基金监管正从“粗放式问责”迈向“精细化治理”，更体现了国家守护人民群众“看病钱”“救命钱”的坚定决心。

本文将以第三批典型案例为观察窗口，系统解析医保支付资格管理制度如何通过“责任到人”的惩戒机制、对隐蔽骗保行为的穿透式识别，以及跨部门协同治理，推动医保基金监管迈向全链条、精细化、法治化的新阶段。

长期以来，医保基金监管多以解除协议、罚款、追回资金等针对医疗机构或药店的行政处罚为主。这种“单位责任”模式虽具威慑力，却存在明显短板：一是责任主体模糊，违规行为往往由个别人员操作，但处罚却由整个机构承担，难以形成对具体操作者的有效约束；二是违法成本偏低，部分从业人员在一家机构被处理后，可迅速转投他处继续执业，形成“打一枪换一个地方”的监管漏洞。

第三批典型案例的发布，正是对这一困境的制度性回应。其核心在于确立并强化了“医保支付资格”这一关键概念——即医务人员和药师若要通过医保系统为患者开具处方、结算费用，必须持有有效的医保支付资格。该资格并非终身制，而是实行动态记分管理，一旦累计扣分达到阈值，即面临暂停甚至终止资格的后果。

例如，在辽宁省抚顺市博爱医院案中，医保医师岳某因参与串换非医疗项目（如细胞浴、足浴）为中医诊疗项目进行医保结算，被一次性记11分，并暂停支付资格6个月。这意味着在此期间，岳某所开具的任何医保处方均无法结算，其职业行为受到实质性限制。同样，在浙江省平湖市聚隆大药房案中，执业药师宋某某因协助冒名购药、串换药品，也被记11分并暂停资格6个月。

这种“精准到人、影响执业”的惩戒方式，极大地提高了违法违规的个人成本。它传递出一个清晰信号：医保基金的安全，不仅是机构的责任，更是每一位一线从业者的“饭碗”所在。谁触碰红线，谁就将失去参与医保服务的资格，从而从根本上遏制“个体冒险、集体买单”的扭曲激励。

第三批案例不仅展示了监管工具的升级，更深刻揭示了当前欺诈骗保行为的复杂化、隐蔽化趋势。监管者不再满足于表面合规，而是通过数据比对、飞行检查、群众举报等多种手段，实施“穿透式”核查，直击违规本质。

在贵州省六盘水市水矿医院案中，调查发现“医生休假未在院，病程记录却有查房签名”。这种“幽灵医生”现象，是典型的虚构医疗服务。康复治疗师更是直接虚构治疗项目并收费结算，甚至通过虚增“磁热疗法”的穴位数量来套取更多费用。这些行为利用了医疗专业性的信息不对称，若无深入细致的现场核查和病历比对，极难被发现。

浙江平湖聚隆大药房的案例则展现了零售端骗保的“高智商”操作。执业药师宋某某不仅协助冒名刷卡，还主动提出“串换”策略：将自费的滋补品（如鹿茸、麦冬）替换为医保目录内的常用药（如阿莫西林、降糖药）。更令人警觉的是，为掩盖串换导致的进销存不符，她竟利用其他顾客的自费购药，反向用留存的他人社保卡进行报销，形成一个自我循环的“洗白”链条。这种行为已非简单的违规，而是具备了预谋性和系统性，对传统基于进销存台账的监管模式构成严峻挑战。

重庆潼南区薛家村卫生室的案例，则暴露了基层医疗机构的监管盲区。医生何某不仅对未实施的针灸、推拿等项目虚计收费，还在患者未领取药品的情况下上传结算。尤为值得注意的是，监管部门通过药品追溯码重复疑点，发现了其“一药多刷”的行为，并据此追加记分，最终使其年度累计达12分而被终止资格一年。这表明，随着药品追溯体系的完善，过去难以察觉的“微小”骗保行为也无所遁形。

这些案例共同说明，欺诈骗保已从过去的“明目张胆”转向“精巧设计”，亟需监管手段的同步进化。而支付资格管理制度，正是通过将个人执业行为与基金安全深度绑定，为穿透这些复杂骗局提供了最有力的抓手。

第三批案例的另一个显著特点是强调案件线索的移送与部门协同。所有案例均明确提到，“涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门”或“公安及卫生健康部门”。

这一做法体现了医保监管从单一行政处理向“行政执法+刑事司法”双轨并行的深刻转变。过去，许多骗保行为因金额未达刑事立案标准或证据不足而止步于行政处罚。如今，医保部门在查处过程中，一旦发现涉嫌犯罪的线索，便立即移送公安机关，由其启动刑事侦查程序。浙江象山的交通事故隐瞒骗保案（虽非本批案例，但同期发生）最终以诈骗罪定罪量刑，正是这一机制的成功实践。

此外，与卫生健康部门的联动也至关重要。医保部门负责基金使用的合规性审查，卫健部门则主管医疗机构和医务人员的执业行为规范。两部门信息共享、联合惩戒，能确保对违规人员的处理既影响其医保资格，也影响其执业注册，形成“一处失信、处处受限”的高压态势。江西永修县村医骗保案中，医保部门终止其支付资格3年的同时，卫健部门也介入确保基层医疗服务接续，体现了监管与发展并重的治理智慧。

写在最后：医保支付资格管理制度的全面推行与典型案例的持续曝光，不仅是一场监管技术的革新，更是一次治理理念的深刻转型。它将抽象的基金安全责任，具象为每一位医生、药师可感可知的职业行为边界；将模糊的集体问责，转化为清晰可追的个体责任链条。这种从“面”到“点”、从“事后惩处”到“事前预防”的制度设计，正在重塑医保生态的底层逻辑。

当前，我国已建成覆盖超13.6亿人的全球最大基本医疗保障网，年医保基金支出规模突破3万亿元。如此庞大的资金流动，既是对民生福祉的坚实托底，也对基金安全提出了前所未有的挑战。面对欺诈骗保手段日益智能化、隐蔽化的新形势，唯有依靠制度化、法治化、精细化的监管体系，才能确保每一分“救命钱”都用在刀刃上。

第三批典型案例所展现的“记分管理+资格暂停+行刑衔接+多部门协同”组合拳，正是这一治理路径的生动实践。它不仅有效震慑了违法违规行为，更在潜移默化中培育着行业自律与职业敬畏。未来，随着全国统一的医保信用评价体系加快构建、智能监控系统深度嵌入诊疗全流程、基层监管能力持续强化，医保基金的“防护网”必将更加严密、更具韧性。

守护医保基金，就是守护人民群众对公平正义的期待，对健康中国的信心。织密这张网，既需要制度的刚性约束，也需要每一位参与者的自觉守护。当“不敢骗、不能骗、不想骗”成为行业共识，全民医保的高质量发展之路，才能走得更稳、更远、更安心。