刚刚，一批医院被通报

今年以来，涉及医保基金使用，一批医院被通报。

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违法违规使用医保基金

一批医疗机构被通报

4月23日，云南省医保局通报三起违法违规使用医保基金案例——文山德惠老年病医院、普洱惠泰老年病医院、兰坪万和医院，具体来看三家均为民营医院。

据赛柏蓝不完全统计，2025年以来，至少北京、山东、贵州、新疆4省市均曝光了一批违规使用医保基金的医疗机构，其中不少是民营医院、诊所，伪造医学文书、诱导住院、串换药品与项目等问题高发。

2024年，我国医院数量达3.9万家，其中公立医院1.2万家，民营医院2.7万家。

2024年以来不到一年的时间，民营医院骗保的消息屡见报端。2025年3月8日，《最高人民法院工作报告（全文）》发布，其中提到审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，同比增长1.3倍。

有评论指出，面临资本逐利性与医疗公益性的冲突，民营医院和诊所成为欺诈骗保的“重灾区”。医保基金监管趋严下，民营医疗机构的规范化发展迫在眉睫。

2024年2月21日，国家卫健委、最高检、最高法等十部门联合发布《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》明确提出规范民营医院发展——“落实对医疗机构的日常运营和服务质量的监督和抽查，规范民营医院依法执业。依法打击损害人民群众健康权益的违法违规行为，净化执业环境，促进民营医院守法经营、依法执业。”

具体到地方层面，2024年11月5日，四川省发布《关于引导规范民营医院高质量发展的通知》明确，“推动民营医院全部接入本级医疗“三监管”平台，鼓励社会办门诊部、诊所接入信息化监管平台，完善事前事中事后全流程和线上线下相结合的综合监管机制。综合运用大型医院巡查、高额异常费用病例核查、医保费用飞行检查、医疗监督执法、安全生产督导检查等多种手段，加强对社会办医执业、平安医院建设、安全生产管理的全过程全要素监管。”

四川进一步提出，严厉打击非法行医、医疗欺诈、欺诈骗保、伪造医学文书、挂床住院等问题。

上海市在《2025年上海市卫生健康工作要点》中也提出“推进医院评审工作，以评促建，以评促改。引导规范民营医院发展。”

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部分民营医疗机构

主动退出医保

据赛柏蓝不完全统计，今年以来，超过100家定点医药机构主动退出医保，发布通报的地区涉及内蒙古、吉林、云南、重庆、山东、湖南等。

比如，4月3日，内蒙古呼和浩特市医保局发布消息，呼和浩特市医保中心对主动提出申请解除医保协议的14家定点医药机构予以批准，解除相应医保定点服务协议。自定点医药机构申请退出医保服务之日起，今后产生的医药费用医疗保险基金不予支付。

面对医保监管和经营压力的综合作用，部分医疗机构开始或主动或被动地退出医保定点资质，医保定点资质的双刃剑属性凸显。‍

《上海民营医院纳入医保定点的现状与未来政策走向研究》一文指出，民营医院加入医保会产生“双刃剑”作用——可能存在“赢得了销售额，失去了利润”的风险。

“全面进入医保，医保范围内的病源数会增加，使得医院整体的销售额呈明显上升趋势。但在诊疗服务价格方面，由于受制于医保目录价格的规定，以及药品加成、耗材加成等限制性政策因素的影响，医院在收治医保病人时难以获得一定利润。”

此外，“医院将面临不同领域多“条线”监管。加入医保定点后，医院的管理尤其是诊疗价格管理和费用结算必然要受到医保监督部门的监督和管理，加上本身作为企业性质的属性受相关市场监督机构的管理。使得民营医院在加入医保后面临多条线管理的难题。”

以往针对欺诈骗保，一定程度上存在处罚力度与震慑效果失衡的问题，严监管下，民营医院和连锁药店的合规成本增加，行业加速整合。

仅就民营医院来说，据赛柏蓝不完全统计，今年以来，宣布破产、倒闭的民营医院至少已有33家，平均每3天就有一家医院关闭——具体来看，今年以来各地卫健委发布的医疗机构注销公告中，诊所、卫生室、门诊部等基层医疗卫生机构几乎占九成以上。

进入2025年，医保基金监管进一步升级。

4月25日，国家医保局发布通知，在全国范围内开展医保智能监管改革试点。

国家医保局表示，开展医保智能监管改革试点有望实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生。各省份将遴选3个统筹地区和10家定点医药机构参与试点。

在场景监控方面，重点领域、重点人员、重点行为场景监控。搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等。

进行比对分析，发现“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。实现血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景的全覆盖，在不影响患者正常就医、不干预正常诊疗活动、不增加医务人员额外负担情况下，实现远程实时监控。

全国医保飞检、智能监控实时监控、医保违法违规行为专项整治多管齐下，医保合规的淘汰效应将继续升级。‍