导 读:
5月30日，国家医保局发布《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》）。随着该份文件的下发，全国医保基金监管迎来重大变革。
《实施意见》提出，要在用好飞行检查、专项整治、日常监管等监管手段的基础上，强化智能监控和大数据监管应用。
依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
这意味着，医保基金大数据监管时代真的来了！
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全方位、无死角监控时代来临
长期以来，国家医保局常态化飞检，通过穿透式查账，对医院药品、耗材等医保基金使用实行地毯式检查，起到了绝对的震慑作用。但常态化飞检，很难做到全国医保定点机构全面铺开，容易走漏“风声”，更也无法进行实时、全方位的监控。而医保智能监管子系统则不同，作为国家统一医保信息平台的重要组成部分，也是国家医保局打击欺诈骗保的新利器。它通过提取医院 HIS 系统住院病人信息、药品耗材采购信息、结算信息以及医保后合数据，并对患者住院时间、医院手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，对医院科室及医生使用药品耗材等异常行为实时提醒。大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控！此外医保相关部门可以据此结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位精准检查。据5月18日国务院新闻发布会公布数据，2022年中，通过智能监控拒付和追回医保基金38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。大数据监管的威力可见一斑。医保智能监管子系统的启用，在很好地弥补了传统方式弊端的同时，更将真正推动医保基金监管进入常态化、无死角时代！02
大数据监管落地第一站！
实际上，自今年开年以来，国家部署医保基金大数据监管的动作从未间断。在多个国家文件中，大数据检查作为重点手段被多次提及，可谓从启用到落地无缝衔接！前不久，据江苏医械圈微信公众号消息，国家医保局关于《骨科、冠状动脉介入、血液净化等检查工作指南（2023版）》文件流出。该文件明确：23年的骨科高值耗材专项检查，要启动大数据检查，主要检查创伤、脊柱、关节、运动医学四大类，涉及耗材产品如下：4月28日，国家医保局发布《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，文件指出，23年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。明确将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，并且运用大数据，对重点耗材进行检测。主要包括：2022 年医保结算费用排名靠前重点耗材，对其他出现异常增长的耗材等也要予以重点关注，严厉打击。《实施意见》提出要建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩。也就是说，接受几次检查、受到什么样的惩罚，都直接与信用评级相关，凡是那些“惯犯”、有案底的、抱有侥幸心理的将被重点“针对”。不仅如此，文件还要求，根据信用评级，针对失信定点医药机构、相关责任人员、失信医药企业，甚至是失信参保人员，一个不落，形成全面的惩戒。其中，对于失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对于失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施。以医药企业为例，一次骗保的代价，可能意味着直接丧失挂网、集采资格！除此之外，文件还强调要加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。“一次违规，处处受限”将不再是只停留在口头，而是真正落到实处。
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