按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组，实现合理的支付。经验表明，这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可负担性，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。
为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，《中国卫生》记者对话国家卫生健康委医院管理研究所研究员董四平，为行业理顺管理现状，发现存在的问题，并提出建议与思考。
中国卫生：目前，DRG管理工具为医院发展提供了哪些助力？董四平：在传统按项目付费方式下，医保管理部门根据医院开展项目的数量和固定价格来计算医疗费用，按报销比例为医院补偿医疗服务成本。医疗费用增幅较大，致使某些地区医保基金面临“穿底”压力。 2019年5月，国家医保局公布了DRG付费的30个试点城市名单，随后又发布了DRG付费国家试点技术规范和分组方案。目前，试点城市当地医疗费用支出得到有效控制，部分地区医保基金“穿底”降低。DRG政策的实施引导试点医院消除不合理费用，注重精细化运营管理和内部成本控制。DRG支付方式是实现医院透明化、高效率、高质量的有效路径之一，有助于打开医院这个传统意义上的“黑箱”。医保管理部门、卫生健康行政部门、医院等相关主体，可通过DRG管理工具对区域内不同医院的医疗服务进行整体评价，分析医院费用的具体流向、技术开展情况及不同医院间技术应用的差异，进行医院、科室、病种间的对比，从而客观地评价医院专科的发展情况。同时，完善的系统数据可为监管考核提供指标依据，例如DRG病组数、总权重、病例组合指数（CMI值）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等。DRG管理工具引导区域医疗资源向更适合的医院和科室倾斜，促使医院逐步从粗放型管理转向精细化管理，对医院及专科评价由凭主观印象走向用数据说话、讲科学依据。另外，医保管理部门的监管视角回归医疗服务本质，重点对费用支付的合理性、医疗服务水平、医疗服务效率等指标进行监管考核。医保管理部门每月将监管数据反馈医院，帮助医院了解区域内每个病种诊疗的各项指标的平均水平。医院对标数据指标，考量本院医务人员的诊疗行为，应对来自区域内其他医院的同行压力。DRG管理工具通过打开医院“黑箱”，形成区域内同一病种诊疗的良性竞争，从而鼓励医院实现透明化、高效率、高质量发展。现阶段国内DRG支付方式改革往往更关注医疗服务的效率和成本控制，对医疗质量的关注程度有待提升。目前，一些地区开始在制定分组与支付标准中，将医疗质量考核结果纳入支付标准。例如今年3月《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法（征求意见稿）》提出，要建立医疗质量安全监管机制，医保经办机构按医疗机构DRG年度基金支付费用的3%作为质量保证金，进行年度考核清算（具体通过DRG付费协议约定）。中国卫生：医院开展DRG管理仍存在哪些问题、误区？董四平：DRG支付方式本身依然存在不足，并不十全十美。作为主流的支付方式，DRG/DIP（按病种分值付费）支付方式是针对急性期疾病，基于医疗过程制定的支付标准，类似于“计量计酬”和“挣工分”。在DRG实施之初，“DRG一定程度上限制了临床诊疗行为、阻碍了创新技术应用与发展”的声音确实暴露了DRG支付方式的一些缺陷和不足。医疗临床技术发展日新月异，但分组与支付标准是定期制定的，因此无法实时满足新技术、新项目的需求。对此，一些地区针对新技术、新项目对支付方式进行了改进：广东省佛山市、江苏省徐州市针对极高费用病例以及特需服务项目实施豁免支付；福建省三明市针对部分创新药品、医用耗材实行除外清单制度；浙江省针对达芬奇手术等技术实行点数补偿制度；北京市针对新药新技术推行除外支付机制等。在国家层面，《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出，2024年所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制，研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。政策的出台和各地的实践不断为支付方式打上“补丁”。从长远来看，这类问题和误区会逐步得到消除。董四平：公立医院现阶段面临的主要工作任务至少包括五个方面：一是实现DRG驱动的内部精细化管理，二是公立医院绩效考核指标的持续改进，三是新版等级医院评审（复评），四是临床学（专）科建设，五是智慧医院信息化建设。这些工作的落实都需要医院提升内部技术和管理水平，而内部技术和管理水平的提升又依赖于人才队伍（包括技术人才和管理人才）能力的提升。对于医院管理者来说，现阶段应该将DRG支付方式改革作为医院的重点战略工作来抓，管好自己的“钱袋子”，否则医院运营难以为继。中国卫生：医院应该如何正确看待DRG结算的盈与亏？DRG结算如何与医院内部绩效考核挂钩？ 董四平：目前一些医院将外部医保DRG结算结果和内部科室（病种）绩效分配直接挂钩，这种做法是不可取的。如何制定兼顾结算结果的绩效考核方案，考验着管理者的智慧。医保管理部门基于区域医保住院经费总预算，测算后确定病组的支付结算标准，并基于区域内所有医疗机构前3年病种平均住院医疗费用情况，按照分组规则，测算费率或点数。我国DRG支付费用标准的制定是以病种“历史费用”而不是以“真正的医疗成本”作为依据，因此支付标准并非完全合理。医院在按项目付费方式下的一些“收费大户”科室在DRG支付方式下仍然可能获得较高水平的支付，而儿科、康复科等“劳动密集型”科室因为历史收费基数较小，可能仍然不能获得体现医务人员劳务价值的支付，仍然是亏损科室。在绩效分配环节，医院管理者需要做好“二传手”，根据结算情况对绩效进行二次分配，制定符合医院实际情况的内部绩效分配方案，平衡好医保激励机制、学（专）科发展、患者需求之间的关系。具体而言，医院一是要用好DRG管理工具，结合医院整体发展规划，一科一策，制定专科发展战略，协助科室做好DRG病组资源规划；二是需要根据结算结果发现并消除不合理的医疗行为，形成临床科室在本区域内的竞争力和优势地位，切实调整费用结构，降低病种成本；三是正确认识临床学（专）科因为开展新技术、新项目而产生的亏损，积极推动区域内医保除外支付机制和政策及时出台，最终促进医院良性发展。中国卫生：您认为，理想状态下的DRG分组标准、结算标准应是什么样的？应由谁参与制定？董四平：DRG病例组合方式的基本原理是综合考量各种风险调整因素，把患者分入若干诊断相关组。国内外DRG分组主要根据患者临床诊断、疾病严重程度、合并症与并发症、年龄、性别及转归等因素。DIP付费则直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种历史费用的比价关系形成病种分值。从实践成效来看，DRG分组数量偏少，还需进一步细化，而部分地区DIP分组数量偏多，未能充分发挥病例组合方式的效能。在技术层面，DRG、DIP支付方式各有优势和不足，分组数量没有绝对的标准答案。在发展过程中，DRG和DIP将相互借鉴融合，形成合理的分组标准。建议无论是DRG还是DIP，都可借鉴世界各国有效的分组经验，将更多的风险调整因素纳入分组标准，使其既符合病例组合技术与统计学要求，又适应临床应用需求。例如，可增加有关疾病复杂程度、疾病紧急程度（疾病严重程度、患者死亡危险程度）的分级分组（轻微、中度、严重、非常严重），以及营养状况评估等级等风险调整因素，使病例组合支付技术日臻完善。在管理层面，建议优化有关推进医保基金管理和DRG技术的政策出台程序。可参照公共政策制定程序，由医保管理部门牵头，基于患者实际医疗需求和医疗实践诉求制定政策初稿，组织医疗机构、行业学协会、患者代表等多主体参与，广泛征求社会意见，最终实现对医保基金的科学分配，提高医保基金的运行效率。另外，DRG分组与结算标准均需体现价值医疗，并紧跟医疗技术的发展和创新，因地制宜实时更新，弥补DRG支付方式和标准滞后于医疗技术发展的不足。目前，我国DRG结算标准是基于历史费用制定的，这种技术路径让一些专科发展面临困境。例如，儿科病组普遍因药品和耗材占比较低，历史实际发生费用处于低位。另外，儿童因免疫力弱易发生反复感染而多次入院，出院人头人次比偏低。儿科疾病谱的特点决定了其在现有技术路径下，病种CMI值普遍较低，DRG结算标准往往对儿科不利。对此，建议各地医保管理部门做好病种成本测算，建立基于医疗过程实际成本的结算标准体系，充分体现儿科等专科医务人员的劳务价值。中国卫生：您认为目前医保政策还在哪些方面存在不足？建议应该如何调整去适应医疗实际需求？董四平：DRG支付方式是一种符合演绎逻辑、国际通行、目标明确、自上而下的理想“改革”，而DIP支付方式是一种符合归纳逻辑、中国特有、着眼当下、自下而上的“改良”。医保支付方式需要实现多元化发展。各地聚焦本地患者在门诊、慢特病、精神病、康复、口腔等方面的诊疗需求，加大政策支撑力度，提供个性化服务，推出多元化的医保支付方式，满足居民多元化的医疗健康需求，方便其就医结算和支付。同时，多元化的支付方式有助于药械技术创新，引导行业形成良好发展预期，促进药械产业和保险金融行业高质量发展。另外，随着医疗服务端口向基层前移并逐步向健康管理迈进，一些地区探索在基层推行按人头付费等医保支付方式。例如，天津市滨海新区推行“紧密型医联体、家医签约、人头付费、总额包干、结余留用”的医保支付方式改革，通过按人头总额付费改革，建立以健康管理和分级诊疗为目标导向的激励机制，支持构建防治救、保康教一体化、全生命周期的健康管理机制。应鼓励各地探索将医保基金分配与支付运用到健康管理业务中。国际上，美国健康维护组织（HMO）整合患者、医生、医疗机构、保险机构，组建医疗服务网络，实现利益共享。参保人员向HMO缴保费。HMO与医生或医院签约，确定医疗服务价格，并按一定比例将保费拨付给医生。参保人员从签约医生处得到服务。整个流程省却了保险理赔环节。医疗机构和保险公司为利益统一体，提供服务后的结余资金可以在组织内部进行再分配。因此，减少疾病发生、降低就医成本成为医患双方的共同目标。这种以健康管理为中心的医保支付方式可供国内借鉴。医疗保障体系需要多层次构建。目前，医疗财政经费投入并不能完全覆盖日益增长的医疗服务需求。尤其随着老龄化的深入，商业保险逐渐成为我国医疗保险体系的重要补充。有研究表明，商业保险支付金额预计将呈现10年增长10倍趋势。近几年，国家相继出台政策推动商业健康保险发展，鼓励医疗机构实现商业健康保险一站式结算。《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》要求，发展商业健康保险，制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件；推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围；选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。医保支付方式改革的不断完善需要以多元化的支付方式、多层次的医疗保障体系建设为基础，达成推动医保高质量发展、促进供给侧结构性改革、维护参保人员权益的成效。
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