市人民医院肾脏病内科门诊医生刘某琼，重复违规4次，涉及金额2862.35元。违规内容：罗沙司他胶囊，仅“限慢性肾脏病（CKD）引起的贫血”使用。
市人民医院心血管内科门诊医生张某登，重复违规3次，涉及金额1444.66元。违规内容：沙库巴曲缬沙坦钠片，仅“限：1.射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者；2.原发性高血压”使用。
市人民医院心血管内科门诊医生雷某森，重复违规4次，涉及金额1232.21元。违规内容：沙库巴曲缬沙坦钠片，仅“限：1.射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者；2.原发性高血压”使用。
市人民医院肾脏病内科门诊医生毛某，重复违规2次，涉及金额1205.20元。违规内容：罗沙司他胶囊，仅“限慢性肾脏病（CKD）引起的贫血”使用。
市人民医院肾脏病内科门诊医生刘某，违规1次（同时涉及两项违规内容），涉及金额946.39元。违规内容：沙库巴曲缬沙坦钠片（限定适应症同上）；罗沙司他胶囊（限定适应症同上）。
市中医医院医生范某华，重复违规3次，涉及金额1398.00元。违规内容：布地格福吸入气雾剂，仅“限慢性阻塞性肺疾病”使用，现开具的药品超出医保限定支付范围。
在临床诊疗的实际场景中，“超适应症用药”从来都是长期存在的模糊地带，甚至在过去很长一段时间里，悄悄成为部分临床医生的“潜规则”。如在基层医院，常有过敏性鼻炎患者症状严重，常规抗过敏药效果不佳，医生结合多年临床经验，参考相关医学文献，会酌情使用治疗哮喘的吸入式药物。
这类药物能快速缓解气道敏感，对严重鼻炎的控制效果确实不错，但它的药品说明书上，适应症明确标注的只有“哮喘治疗”，这种用法在医学上被称为“药品说明书外用法”，不算违规医疗行为，却始终在医保报销的灰色区域。
很多医生表示，偶尔的超适应症用药，开始都是为了帮患者缓解痛苦，尤其是一些疑难症状，现有对症药物效果有限时，合理的“说明书外用法”往往能带来意外效果。
但必须明确的是，医保基金是全体参保人的“看病钱”“救命钱”，它保障的是最普遍、最基础的用药需求，支付的是临床用药的“公约数”，不是个别患者的“个性化试验”，更不是医生凭经验随意用药的“自留地”。
一旦放开超适应症用药的医保报销，不仅会造成医保基金的浪费，还可能引发过度用药、滥用药物的风险，最终损害全体参保人的利益。
2026年4月1日起，国家医保局第7号令《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将在全国正式实施，超适应症开药被明确列为医保基金监管的重点红线。一旦被系统识别或人工核查发现超适应症用药，将直接被定性为“违规使用医保基金”，不仅涉事医生会被约谈、通报，情节严重的还会被处罚，涉事医疗机构也会受到相应的问责，说句实在的，这道红线，以后谁也碰不得。
如果说超适应症用药监管，核心是看“药对不对症”，那么新增的超年度用药量监管，就是看“药够不够数”，这也是医保监管领域一个极具创新性的新维度，相当于给过度用药、套取医保基金的行为，戴上了一道新的“紧箍咒”。
之前，医保对用药量的监管，主要集中在“单次处方量”上，比如规定慢病患者一次开药不能超过一个月的用量，急性病患者一次开药不能超过7天的用量，目的就是为了避免过度开药、浪费药品。
国家医保局2025年10月，就发布了《进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确要求分三阶段推进超年度用药量智能监管，到2026年底实现全国全覆盖。
目前，已有部分地区率先试点运行这套监管系统，宿州等地，通过构建全链条监管体系，对慢病患者年度累计用药量进行实时监控，效果十分明显。
这意味着，未来医保结算系统计算的，不再是“你这次开了多少药”，而是“你这一年累计开了多少药”，不管你换多少家医院、多少家药店，只要累计数量超过了临床合理用量的阈值，系统就会直接自动拦截，拒绝结算，没有任何通融的余地。
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