【医保控费】DIP支付方式改革的十个关键方面

DRG\DIP医保支付方式改革2025年全覆盖，2023年下半年医改重点任务实现70%覆盖，时间紧任务重，医改的车轮滚滚向前，势不可挡，大势所趋。DIP支付方式改革医保部门牵头引领作为战略购买方，希望用较少的医保基金资源获得较好的使用效率，医院作为医疗服务提供方，希望用较少的资源投入获得较好的医保基金支付，“供需双方”大目标都是围绕以人民健康为中心，在DIP付费中，如何平衡双方的利益诉求，医院在DIP付费中应该注意哪十个方面?

DIP支付方式改革基于价值医疗，改革的主要目的是促使医院内部运营机制改革到位。因此，医院要调整医院管理思路，从粗放式规模化扩张发展模式，转向更加重视内涵质量效益型发展模式;从粗放式科室成本核算模式，转向DIP病种成本核算控制模式;从单纯追求量的增长，转向更加关注质的提升，从重视增收，转向更加关注“提质增效”。在调整医院管理思路的同时，要建立与DIP付费相适应的管理组织，构建医院行政管理MDT，合理分工负责，齐抓共管，协同高效，组织是根本，干部是保证，要选拔合适的管理干部，才能抓出更好的成效。

无论各地区DIP分组有多少，医院都要认真进行本院DIP覆盖率分析，覆盖率的高低反映本院医疗服务的广度，也间接反映医院医疗服务能力状况。因此，不仅要分析全院的DIP覆盖率，还要分析临床学科DIP覆盖率，找出未覆盖DIP的病组原因，如何加强学科建设提高覆盖率。

DIP付费下，虽然属于预付费原理，采取的是“结余留用、超支分担”，由于医疗收费价格主管权归属医保部门，医疗收费项目是否合理，直接影响到DIP分值的测算，还影响到患者自付水平，医保部门对医疗收费合理与规范监督检查力度不减。因此，医院一定加强物价管理，严格按照医疗收费政策规定，规范医疗服务行为和合理收费，否则“辛辛苦苦”命苦，飞行检查“罚款处罚”回到“解放前”。

DIP有了分组和分值，有预结算点值，就可以预算DIP预算收入，有了预算收入就容易进行费用管理。但是要注意预算费用管理不是目的只是手段，是控制过度医疗，例如不合理用药、不合理用材、不合理医技检查等，绝对不能应为管理费用从过度医疗到缺失医疗，因此，医院要把握费用管理的合理度。

DIP预算收入确认，与DIP实际医疗费用会有出入，也就是俗称的“医保盈亏”或“医保结算率”，计算公式，DIP医保盈亏=DIP医保预算收入-DIP实际医疗费用，DIP预算收入大于实际医疗费用属于“医保盈余”，DIP预算收入小于实际医疗费用属于“医保亏损”。医院要注意不能过度追求“医保盈余”，防止医疗缺失引发的质量安全风险和患者不满，同时还要防范医保部门认定为医疗缺失不支付结算的风险。

成本是医院精益运营管理之“本”，医院目前大部分开展的都是基于科室成本核算，DIP付费是基于病种付费，需要医院开展DIP病种成本核算，只有算清账，才能为成本控制提供数据支持。医院要注意DIP成本核算方法选择，自下而上法对医院医疗项目成本核算挑战较大，项目多少与DIP付费收入匹配度不高;自上而下法对于分摊成本合理性要求较高，收入费用比法比较粗狂。笔者基于自上而下法的多参数分配法，采取“五步算”，算出DIP“药耗成本、直接成本、运营成本、医疗业务成本、医疗全成本”，分析成本合理性，寻求降低成本途径。

DIP有了收入预算，核算了DIP成本，就可以核算DIP财务真实盈亏，采取四步法，算出DIP“边际结余贡献、直接贡献、运营贡献、毛贡献、净贡献”等，为不同成本管理角度提供数据支持。

DIP有两个盈亏分析，一个是明盈明亏的“医保盈亏”，一个是实盈实亏的“财务盈亏”，如何进行组合分析?

有“四种组合”比较分析方法，一种组合是“明盈实盈”既两者都赢利有结余，一种组合是“明盈实亏”既“医保明盈”反而“财务亏损”，一种是“明亏实盈”既“医保明亏”反而“财务盈利”，一种是“明亏实亏”既两者都亏损。通过组合比较分析，为医院管理去伪存真，为加强病种结构调整和绩效考核提供数据支持。

医疗服务能力是DIP付费下医院精益管理之“源”，DIP支付目的之一更加重视医疗服务技术提升，因此，医院不仅关注DIP经济价值，需要更加重视DIP病种价值绩效的评价分析，按照经济价值、临床价值、社会价值和患者价值不同组合，采取“波士顿”四象限分析，按照“CMI、医疗服务项目收入占比、时间效率指数、费用消耗指数、低分险死亡率、三四级手术占比”等进行综合绩效评价，划分“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”,为医院加强病种结构调整和绩效考核提供详实的数据支撑。

由于DIP付费中，按照倍率不同有不同的结算方式，所以，需要医院认真学习理解政策，吃透政策精神，对于极高倍率重症患者一定要尽量争取，对于医保部门处理不当或分值不合理的，要会申诉说明理由，积极与医保部门多沟通，才能确保成功。

总之，面对DIP付费大趋势，医院要较快管理思路调整，建立组织选好管理干部，加强预算、成本、盈亏核算与管理，强化DIP病种价值绩效分析，学好政策用好政策，积极争取医保部门的理解与支持，助推医院精细化管理，实现医院高质量可持续发展。